Обсъждана профилактика на хомоцистеин витамин В PZ - Pharmazeutische Zeitung

Хомоцистеин

Обсъждана профилактика на витамин В

хомоцистеин

От Клаудия Боршард-Тух

Високите нива на хомоцистеин са свързани със сърдечно-съдови събития, с деменция или остеопороза. Идеята за предотвратяване на заболявания чрез терапия за понижаване на хомоцистеина с витамини от група В преживя няколко пречки през последните години. Съответните изследвания обаче имат различни недостатъци.

Няколко проспективни интервенционни проучвания (VISP, NORVIT и HOPE-2) са изследвали дали понижаването на нивата на хомоцистеин с фолиева киселина, витамин В 12 и витамин В 6 при високорискови пациенти намалява броя на атеротромботичните събития и други сърдечно-съдови заболявания. Проучванията не могат да открият никакви положителни ефекти от прилагането на витамин за пациентите. „Намаляването на нивото на хомоцистеин не предпазва от реинфаркт или инсулт“, обобщи професор д-р. Ингер Ньолстад от Норвежкия университет в Тромсо обобщи резултатите от проучването NORVIT (Норвежка проба за витамини) (1). Това изглежда странно: От една страна, препаратите на фолиева киселина, витамин В 6 и витамин В 12, прилагани на участниците в теста, понижават нивото на хомоцистеин (1). От друга страна, различни проучвания показват, че високите нива на хомоцистеин са свързани със сърдечно-съдови заболявания (2). Анализът на резултатите от проучването обаче беше затруднен поради фундаментални недостатъци в дизайна на изследването, както откриха експерти от Световния конгрес „Хиперхомоцистеинемия“ в Саарбрюкен.

Хомоцистеин

Хомоцистеинът е съдържаща сяра аминокиселина, която не се среща в храната. Той възниква като междинен продукт на клетъчния метаболизъм, когато аминокиселината метионин се разгражда до цистеин. Нормалните лабораторни стойности за кръвни изследвания са между 5 и 10 µmol/l. С помощта на витамин В6 тялото преобразува хомоцистеин в цистеин, който лесно се елиминира. Хомоцистеинът също може да се превърне обратно в метионин с помощта на фолиева киселина и витамин В12. Фолиевата киселина е един от витамините от група В и е чувствителна към топлина. Голяма част от него се унищожава по време на приготвянето на ястията. Според специалисти по хранене германците приемат средно около 240 µg фолат на ден; препоръчва се 400 µg.

Ако метаболизмът на метионин е нарушен поради дефицит на ензим или витамин (фолиева киселина, витамин В12, В6), хомоцистеин се натрупва в кръвната плазма (хиперхомоцистеинемия) и повишена екскреция на продукта на окисляване хомоцистин може да бъде открит и в урината (хомоцистинурия).

Нито дефицитът на витамин, нито повишените нива на хомоцистеин не са включени като критерии за включване. Въпреки че превантивен ефект на витамините може да се очаква само след три години (2), бяха взети под внимание и вторични събития, настъпили непосредствено след инфаркт. В групата на плацебо нивата на фолиева киселина се повишават от 9,6 nmol/l в началото на проучването до 13,1 nmol/l, т.е. с повече от 36%. Това води до извода, че с течение на времето вече не е имало група плацебо. Броят на участниците (3749 пациенти) и периодът на наблюдение от 3,5 години вероятно не са били достатъчни за получаване на статистически значими резултати. Дейвид Уолк от Southamptom изчислява, че за статистически правилно твърдение за ефектите от понижаването на нивата на хомоцистеин при вторична профилактика, трябва да се наблюдават около 20 000 пациенти в продължение на пет години.

Критика на дизайна на изследването

„Дори при проучването VISP на пръв поглед нямаше полза за пациентите“, каза професор д-р. Дж. Дейвид Спенс от Университета на Западен Онтарио, Канада. Проучването VISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention Study) изследва влиянието на редовния прием на фолиева киселина, витамини B 6 и B 12 при пациенти с инсулт върху риска от второ събитие, причинено от атеросклероза (3). Според Спенс обаче могат да бъдат идентифицирани редица критики към дизайна на изследването (4). Имаше само една висока доза и една ниска доза витамини, плацебо групата липсваше. Освен това законът за обогатяване на зърнени продукти с фолиева киселина влезе в сила през 1998 г. в САЩ и Канада, така че последиците от дефицит на фолиева киселина вече не можеха да бъдат разследвани. Що се отнася до витамин В12, авторите трябваше да заключат от проучване, публикувано през 2002 г. (5), че тяхната група с високи дози все още е получавала твърде малко витамин В12, за да компенсира лошата стомашно-чревна абсорбция на витамина. Така разликите между двете групи се размиха.

След това изследователите на VISP отново анализират данните от своето проучване с оглед нивата на витамин В 12, които пациентите са имали в началото на проучването. Те се концентрираха върху онези пациенти, които не са имали нито изключително високи, нито изключително ниски нива на витамин В 12, т.е. вероятно нито са приемали витаминни препарати, съдържащи В 12, нито са имали проблеми с усвояването. Останалите 2155 пациенти с инсулт. Използвайки данните от тези пациенти, Спенс и колегите му изчисляват, че пациентите в рамото с високи дози имат 21% по-нисък риск от второ сърдечно-съдово събитие (инсулт, инфаркт или смърт) от пациентите в групата с ниски дози 4).

„Има паралели с проучването HOPE-2“, обясни Спенс. Участниците в това проучване (Проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати) са получавали 2,5 mg фолиева киселина, 1 mg витамин B 12 и 50 mg витамин B 6 дневно и са били наблюдавани за период от пет години. Имаше значителен резултат: рискът от инсулт намаля с 24 процента.

Хомоцистеинът уврежда сърцето?

При сърдечна недостатъчност нивото на хомоцистеин обикновено се повишава. Хиперхомоцистеинемията корелира не само с появата, но и с тежестта на хроничната сърдечна недостатъчност. Учени около професор д-р Волфганг Херман от университетската болница Саарланд в Хомбург установява, че високите нива на хомоцистеин корелират с повишените нива на мозъчния натриуретичен пептид (BNP), като BNP е важен маркер за хронична сърдечна недостатъчност (6). Дали хомоцистеинът сам по себе си е маркер или рисков фактор, причинен за развитието на болестта, все още не е ясно изяснен.

Изследването на професор д-р Джейкъб Джоузеф от университета в Бостън предполага, че хиперхомоцистеинемията е независим рисков фактор за сърдечна недостатъчност (7). "Нашите резултати показват, че повишените нива на хомоцистеин влияят неблагоприятно на сърдечната недостатъчност, причинена от хипертония", каза Джоузеф. Неговият изследователски екип е изследвал влиянието на нивата на хомоцистеин върху сърдечната тъкан на плъхове, страдащи от хипертония. Учените установили, че ако повишат нивото, се развива фиброза и колагенът се натрупва в сърдечната тъкан. Ефективността на сърцето намаля значително. Тези ефекти намаляват, когато изследователите отново понижават нивата на хомоцистеин.

Хомоцистеин и деменция

Освен сърцето, хомоцистеинът изглежда засяга и други органи. Например, хиперхомоцистеинемията и дефицитът на витамин В 12 са свързани с намалена когнитивна ефективност при възрастни хора. „Днес няма съмнение, че хиперхомоцистеинемията е свързана с намаляване на когнитивните показатели в напреднала възраст, както и със сенилна деменция“, каза Херман. В свои собствени проучвания той и неговият екип демонстрират, че с интензивното лечение с витамин В са възможни подобрения в представянето в различни когнитивни резултати.

Понижаването на повишените нива на хомцистеин чрез витамини от група В подобрява паметта при възрастните хора. Точният механизъм все още не е разбран. „Нашите експерименти с плъхове показаха, че хомоцистеинът има невротоксичен ефект“, обясни професор д-р. Жан-Луи Геан (8) от медицинския колеж във Вандоевр-ле-Нанси, Франция. „Повишеното ниво на хомоцистеин е свързано с апоптоза, програмирана клетъчна смърт, последвана от когнитивни и двигателни нарушения в определени области на мозъка.“ Възможен механизъм за невротоксичния ефект на хомоцистеин може да бъде, че високото ниво на хомоцистеин води до образуването на реактивни кислородни видове.

Хомоцистеин и остеопороза

Хиперхомоцистеинемията също се свързва с остеопороза, а дефицитът на витамин В 12 може да доведе до намалена костна плътност. Както професор д-р Мерил Сюзън Лебоф от Brigham и Болница за жени в Бостън показа, че жените в постменопауза, които имат високи нива на хомоцистеин, са по-склонни да имат фрактури на тазобедрената става (9). Изследователска група, ръководена от д-р. Markus Herrmann успя да докаже, че повишените концентрации на хомоцистеин в човешките клетъчни култури водят до силно стимулиране на активността на остеокластите, докато остеобластите са слабо стимулирани (10). "Очевидно твърде много хомоцистеин нарушава баланса между остеокластите и остеобластите и в крайна сметка води до загуба на костна маса", обясни Херман.

Въпреки че витамините от група В могат да предотвратят различни заболявания и да повлияят благоприятно на тяхното протичане, не трябва да се пренебрегва, че добавките не трябва да се приемат постоянно във високи дози. Професор д-р Karlheinz Schmidt от университета в Тюбинген: „За дългосрочната терапия, необходима за понижаване на нивата на хомоцистеин, дозировките, основани на препоръките на хомоцистеиновата лига на D.A.C.H., са достатъчни и безопасни“. Лигата препоръчва прием на около 0,2 до 0,8 mg фолиева киселина, 3 до 30 µg витамин B 12 и в идеалния случай 2 до 20 mg витамин B 6, ако нивото на хомоцистеин е леко повишено.

литература

Bonaa, K. H. et al., NORVIT Trial Investigators: Понижаване на хомоцистеина и сърдечно-съдови събития след остър миокарден инфаркт, N Engl J Med 354, 15 (2005) 1578-88.

Wald, D.S., Wald, N.J., Morris, J.K., Law, M., Folic acid, homocysteine, и сърдечно-съдови заболявания: преценка на причинно-следствената връзка в лицето на неубедителни доказателства от проучването, BMJ 333, 7578 (2006), 1114-1117.

Toole, J. F. et al., Намаляване на хомоцистеина при пациенти с исхемичен инсулт, за да се предотврати повтарящ се инсулт, инфаркт на миокарда и смърт: рандомизирано контролирано проучване на Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP), JAMA. 291,5, (2004) 565-575.

Spence, J. D., Bang, H., Chambless, L. E., Stampfer, M. J., Vitamin Intervention For Stroke Prevention Study: анализ на ефикасността, Stroke 36, 11, (2005) 2404-2409.

Rajan, S. et al., Отговор на повишената метилмалонова киселина до три нива на перорален кобаламин при възрастни възрастни, J Am Geriatr Soc, 50 (2002) 1789-1795.

Herrmann, W. et al., Ролята на хиперхомоцистеинемията при хронична сърдечна недостатъчност, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A4.

Джоузеф, Дж., Джоузеф, Л., Деви, С. Кенеди, Р. Х., Ефект на хиперхомоцистеинемията върху сърдечната структура и функция при хипертонични плъхове, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A4.

Guéant, J.L. и др., Асоциация между хомоцистеин и невродегенеративни нарушения: експериментални доказателства и популационни проучвания, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A6.

LeBoff, M. S. et al., Плазмен хомоцистеин и риск от фрактура на тазобедрената става при жени в менопауза в Инициативата за здраве на жените, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A9.

Herrmann, M. et al., Хиперхомоцистеинемия: основен остеопоротичен фактор, Clin Chem Lab Med, 45, 5 (2007) A10.