Обичайни аборти
Обичайни аборти
Диагностика и терапия
Обичайните аборти не са често срещани, но играят важна роля на практика поради високото ниво на страдание на двойките. Често засегнатите се нуждаят от ранна диагностика или диагностични процедури и терапии, които не са много полезни, за които са чели в Интернет. По-нататък се прави опит да се представят препоръките на международните общества и да се изведе практическа, смислена препоръка.
МАЙКЪЛ ВОН УЛФ
Маса 1:
Препоръки от водещи специализирани общества за диагностициране на потенциални причини за многократни ранни аборти
Диагностика от какъв брой аборти? Епидемиологични фактори и фактори на начина на живот
Анатомични фактори
Европейско общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE), 2006 г. (16) ■ ≥ 3 поредни аборта
до 20-та седмица на бременността анамнеза: ■ възраст на пациента? ■ Висок ИТМ? ■ Анализ на родословното дърво ■ Тежка консумация на алкохол,
Никотин, кофеин? ■ Поглъщане на живак, олово,
органични разтворители? Няма препоръка
Ендокринни фактори Тромбофилни фактори
■ Глюкоза i.S. ■ Анализ на функцията на щитовидната жлеза Няма препоръка
■ Кариотипиране на двамата родители след 2 аборта
■ Антифосфолипидни антитела (лупус антикоагулант, антикардиолипинови антитела)
Кралски колеж по акушерство и гинекология (RCOG), 2011 г. (15)
■ ≥ 3 поредни аборта
История: ■ Възраст на пациента? ■ Висок ИТМ? ■ Тежка консумация на алкохол?
■ Сонография ■ Ако констатациите са неясни: хистероскопия,
евентуално лапароскопия, 3D сонография ■ Няма ясна препоръка
за определяне на TSH и диагностика на PCO ■ Мутация, страдаща от фактор V ■ Мутация на протромбин (фактор II) ■ Протеин S ■ Кариотипиране на материала за аборт
от третия аборт ■ Кариотипиране и на двамата родители, ако
небалансирана структурна хромозомна аномалия в абортния материал ■ антифосфолипидни антитела (лупус антикоагулант, антикардиолипинови антитела, анти-β2 гликопротеинови антитела) (диагноза ако: лупус антикоагулант или антикардиолипиново антитяло IgG и/или IgM на интервал от поне 12 седмици с интервал от поне 12 седмици концентрация> 40 g/l или> 99-ти процентил (пещера: висока вариабилност между лабораториите) Няма препоръка
Различни препоръки на професионалните дружества Тази несигурност се изразява в разликите в многото препоръки на международните професионални дружества, например тези на Европейското дружество по гинекологична ендокринология и репродуктивна медицина (ESHRE) и тези на Кралския колеж по акушерство и гинекология (RCOG) в таблица 1 и таблица 2 са показани. От гледна точка на автора, тези препоръки са само ограничена помощ в ежедневната практика поради тяхното разминаване и ограничаването им до чисто основани на факти фактори. По-скоро препоръките трябва да се слеят в една препоръка, свързана с практиката, която също включва фактори, чиято значимост все още не е доказана в проучвания, но въз основа на обща логика, вероятно изяснена и с малко усилия
може да се лекува с разумно съотношение риск-полза. Резултатът от такова сливане е показан в таблица 3.
За ежедневната практика понякога различните препоръки на професионалните асоциации трябва да бъдат интегрирани и превърнати в ежедневна практика. По-нататък са представени накратко и критично разгледани основите на препоръките по отношение на отделните потенциални причини за аборт.
Фактори на начина на живот Консумацията на никотин е била свързана с повишен процент на спорадични аборти в миналото. Последните проучвания обаче не са в състояние ясно да демонстрират тази връзка (2). За разлика от това, алкохолът е ембриотоксичен и изглежда се консумира при ≥ 5 единици на седмица
Таблица 2:
Препоръки от водещи специализирани дружества за лечение на потенциални причини за повтарящи се ранни аборти
Терапия на фактори на начина на живот
Терапия на анатомични фактори Терапия на ендокринни фактори
Европейско общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE), 2006 (16) ■ Диета ■ Намаляване на алкохола, никотина
и кофеин Няма препоръка ■ Замяна на прогестерон за
идиопатични аборти
Терапия за тромбофилия ■ аспирин и/или ниско молекулно тегло
■ Фолиева киселина за хиперхомоцистеинемия
Терапия на автоимунни фактори
■ Интравенозен имуноглобулин за вторични идиопатични аборти
Терапия на психологически фактори ■ „Нежна грижа с любов“
Кралски колеж по акушерство и гинекология (RCOG), 2011 г. (15)
Няма препоръка
■ Няма ясна хирургическа препоръка Няма препоръка (очакват се резултати от многоцентрово проучване [www.medscinet.net/promise]) ■ Хепарин (ниво 3 *)
■ Генетично консултиране (шанс за раждане със спонтанно зачеване по-високо, отколкото при ин витро оплождане с скрининг преди имплантацията) (Ниво 2 *)
■ Антифосфолипиден синдром: ниски дози аспирин и хепарин (ниво 1 *); (Без намаляване на костната маса от хепарин [Ниво 2 *]) По време на бременност с APS: висок риск от аборт, прееклампсия, ранен аборт и забавяне на растежа (Ниво 2 *)
Няма препоръка
* Ниво на доказателства: Ниво 1: мета-анализ; Ниво 2: висококачествени проучвания за контрол на случая или кохортни проучвания; Ниво 3: серия случаи
(1 единица = 1 чаша вино [10 cl] или две чаши бира [25 cl]) водят до повишен процент на спорадични аборти (3). Същото може да се отнася и за консумация на кафе с ≥ 375 mg кофеин/ден (= приблизително 5 чаши/ден; 1 чаша = 40–120 mg кофеин) (2). Ретроспективните проучвания са установили връзка между затлъстяването и спорадичните и обичайни аборти. Според проучване рискът от аборт се увеличава с фактор 1,3 с ИТМ> 30 (4). В случай на обичайни аборти, рискът от повторен аборт при жени с ИТМ от 30 е около 50% (5). Не е ясно дали затлъстяването като такова или поликистозният синдром на яйчниците (СПКЯ), свързан със затлъстяването, е причината за повишения риск.
Доказано е влиянието на алкохола върху вероятността от аборт, но не и на никотина, а това на кофеина е под въпрос.
Генетични причини При 2 до 5% от двойките с обичайни аборти един от партньорите има балансирана структурна хромозомна аномалия. Потомците на това
Двойките имат повишен риск от небалансирана хромозомна аномалия, която може да бъде свързана с повишена вероятност от аборт, но също и с живородени с малформации. Холандско проучване (6) показа, че рискът двойка с балансирана транслокация да развие бременност с небалансирана транслокация във втория триместър е само 0,8%. Британско проучване (7) изчислява, че цената за определяне на кариотип за всички родители с обичайни аборти е много висока. Въз основа на тези две проучвания, RCOG предлага кариотипизиране на родителите само ако има данни за небалансирана транслокация в материала за аборти. Ин витро оплождането (IVF), включително скрининг преди имплантацията, няма смисъл в случай на обичайни аборти поради ниския процент на бременност с IVF и високите разходи.
Според препоръките на RCOG значението на кариотипирането на материала за аборти е по-голямо от това на родителите.
Таблица 3:
Обобщение на причините за обичайните аборти, както и ориентирана към практиката диагностика и терапия (≥ 3 ранни аборта подред) (изменено от [17])
Терапия1 и ефективност
за аборти ■ Noxa (отрови за удоволствие като никотин,
Алкохол, наркотици; Токсини от околната среда като живак, олово и др.)
Патомеханизми ■ Ниска маточна перфузия ■ Токсични ефекти върху ембриона
и плацентата
■ Избягване на noxae ● Ефективност: не може да се измери количествено
● Уместност: не може да се измери количествено ■ Генетична (числена и структурна-
реални хромозомни аберации) ● Уместност: доказана
■ Кариотипиране на материала за абортите ■ Генетично консултиране при хора
от 3-ия поред аборт. Генетична ■ IVF плюс предимплантационна диагностика
Съвети и евентуално кариотипиране, (PGD) (ефикасността е съмнителна, има
ако е небалансиран структурен
Раждаемост/SS без IVF приблизително 60%,
Хромозомни аберации ■ Ако няма генетика от аборта-
материал: генетично консултиране и
SS процент след PGD приблизително 30% на трансфер на ембрион)
Кариотипиране на двамата родители
■ Анатомични (сливане на малформации като маточна преграда, матка двурога, матка дуплекс, сложни маточни малформации; синдром на Ашерман)
● Уместност: много вероятно, риск от аборт с маточна преграда
■ Нарушение на маточната перфузия в маточната преграда
■ Нарушаване на децидуалната функция при синехии
■ Ограничено развитие на матката при синдром на Ашерман и при сложни маточни малформации
■ Хистероскопия/хистерография, вероятно плюс лапароскопия, 3-D сонография
■ Хирургична корекция чрез хистероскопия ± лапароскопия/лапаротомия
● Вероятна ефективност: SS без хирургична корекция на маточна преграда: раждаемост около 60%, с корекция около 70%,
(Дисфункция на щитовидната жлеза; дисфункция, включително разстройства
СПКЯ с инсулинова резистентност/диабет на функцията на жълтото тяло
мелитус, хиперинсулинемия и ■ други метаболитни ефекти?
Ефективност на една операция в голяма степен
Много вероятно септум
■ Корекция на функцията на щитовидната жлеза-
Общ тестостерон, LH/FSH i.S., ■ Метформин за инсулинова резистентност
Определяне на инсулиновата резистентност на гладно (2 до 3 пъти 500 mg/ден) (пещера: изключена
приблизително 08: 00-09: 00, използвайте етикета за тест за толерантност към глюкоза, само ако не се използва
● Уместност: латентен хипотиреоидизъм съмнителен, затлъстяване минимално, инсулинова резистентност, недостатъчност на лутеалната фаза не е доказана
или HOMA индекс (инсулин [μU/ml] х кръвна захар [mg/dl]/405). V.a. Налице е периферна инсулинова резистентност, ако HOMA> 2
възможна е и друга терапия за аборти) ■ Прогестерон в лутеалните фази-
недостатъчност ● ефективност: коригиране на щита-
дисфункция на жлезата при изразена
Хипотиреоидизъм и корекция на един
лошо контролиран захарен диабет
доказано увеличава
Антитела на щитовидната жлеза под въпрос
■ Хемостаза (тромбофилия) ■ Намалена перфузия/тромбоза
Инсулиновата резистентност е съмнителна ■ APC резистентност (резистентност ■ Хепарин с ниско молекулно тегло (2500–
на активиран фактор V срещу 5000 анти-Xa единици s.c.) активиран протеин С) или хомо в 1-ви триместър, вероятно и в следващия
или хетерозиготен фактор V Leiden SS и до 6 седмици след раждането
Протеини С и S, антитромбин III
(Антифосфофолипиден синдром, APS2; ■ намалена перфузия/тромбоза
● Уместност: GSP доказан, изолиран
Увеличение на APS-AK не е доказано
поради нарушаване на секрецията на LH
съмнително при едновременна прогресивна ■ промяна в невроендокринната
добавка на терон в
Пептиди с ефект върху
■ Модулация на имунната система
■ Само при условия на проучване
на полуалогенния ембрион
● Ефективност: вероятно
■ ASA 100 плюс хепарин с ниско молекулно тегло (2500–5000 анти-Xa единици s.c.) през 1-ви триместър, вероятно и в следващите SS и до 6 седмици след раждането
● Ефективност: доказана с APS ■ „Нежна грижа за любов“: напр. Сонография
на всеки 1-2 седмици, психологическа подкрепа и др. ● Ефективност: съмнителна
■ Само при условия на проучване ● Ефективност: не е доказана
AK = Антитела, SS = Бременност 1 От данни за клинична бременност, до приблизително 12 гестационна седмица 2 Счита се, че тя се увеличава само ако се увеличава два пъти на всеки 12 седмици, за да се изключи временно увеличение поради инфекция