Новини от гастроентерологията (1) - еозинофилен езофагит • общопрактикуващ лекар онлайн
С развитието на нови терапевтични стратегии, благодарение на по-доброто разбиране на патофизиологията, през последните години е постигнат голям напредък в лечението на гастроентерологични заболявания. На този фон поредица, която започва с част 1 в този брой, има за цел да представи заболявания, с които общопрактикуващият лекар ще се сблъсква по-често. Следващата статия е посветена на еозинофилния езофагит.
Еозинофилният езофагит (EO) е хронично, имуно-медиирано, възпалително заболяване на хранопровода и е най-честата причина за дисфагични симптоми и повтарящи се болусни събития при възрастни [1]. Основните симптоми „дисфагия за оформени ястия“, „болус удар“ и „рефрактерна ретростернална болка при терапия“ са особено подозрителни за наличието на еозинофилен езофагит при по-млади пациенти. Основната диференциална диагноза, която трябва да се вземе предвид, е гастроезофагеална рефлуксна болест.
След първото описание през 1978 г., разпространението се е увеличило до 3/10 000 пациенти в целия свят през последните години, поради увеличаване на честотата на заболяването и по-добро познаване на болестта [2]. Диагнозата се поставя хистопатологично чрез откриване на повече от 15 еозинофили/HPF (поле с висока мощност) [1].
Целите на лечението са намаляване на дисфагичните симптоми и предотвратяване на дългосрочни последици като стриктури или белези в хранопровода.
Предишна терапия по избор - локални стероиди
Досегашната терапия на първи избор е била локални стероиди (флутиказон, будезонид), които се поглъщат в продължение на осем до дванадесет седмици. В тежки случаи може да се използва системна стероидна терапия, но това трябва да бъде ограничено до няколко седмици. Поради високата честота на рецидиви, често е необходима повторна индукция на терапията по време на курса [3].
Допълнителни алтернативи на медикаментозната терапия като Б. левкотриеновият антагонист монтелукаст или имуномодулатори като инфликсимаб, азатиоприн/6 меркаптопурин или меполизумаб са изследвани в малки серии. Поради ограничения брой налични данни са необходими допълнителни проучвания, преди да може да се препоръча употребата на тези лекарства [4 - 8].
Доказателствата за повишен брой еозинофили и повишената честота на атопична диатеза при засегнатите пациенти показват връзка на ЕО със заболявания от алергичен тип. Погълнатият алерген е причинителят на възпалението.Опитът в педиатрията показва, че избягването на хранителни алергени с храната може да намали симптомите на ЕО [9].
Елиминационната диета
Насочената елементарна диета без хранителен алерген, която има положителен резултат при кожен тест за убождане, обаче не води до значително облекчаване на симптомите при прехвърляне на възрастни в малки серии [10, 11]. Gonsalves и сътр. проведе за първи път емпирична „6 диета за елиминиране на храна (SFED)“ при 50 възрастни с ЕО. Чрез избягването на шестте най-често срещани алергенни храни като мляко, яйца, соя, ядки, ракообразни и пшеница се наблюдава намаляване на симптомите с 94%, значителен спад в хистологично откриваемия брой еозинофили и намаляване на ендоскопски видимите промени в хранопровода. Кожният тест за убождане, използван също в това проучване, осигурява само 13% положителна прогнозна стойност по отношение на потенциалния хранителен алерген [12]. Дали това може да се подобри с помощта на тест за корекция на атопия все още не е проучено. В крайна сметка елементарната диета е важен терапевтичен вариант при лечението на активна ЕО.
PPI - „нова“ терапия от първи избор?
Moawad et al. са изследвали използването на инхибитори на протонната помпа (ИПП) в текущо проучване. Тъй като EO е подобен на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) по отношение на симптомите и хистопатологичните промени, PPI терапията първоначално се използва за разграничаване на двете заболявания при диференциална диагноза. Намаляване на симптомите може да се наблюдава и при PPI терапия с фенотипично откриваем ЕО [13].
Moawad et al. изследва ефекта на флутиказон в сравнение с ИПП при 42 пациенти с ЕО в проспективно, рандомизирано, контролирано проучване. 19% от пациентите са имали допълнително ГЕРБ. След шестседмична терапия не може да се покаже значителна разлика между двете лекарства по отношение на намаляването на броя на еозинофилите. Въпреки това, в сравнение с групата на флутиказон, се постига значително намаляване на симптомите при лечение с PPI. В допълнение към лечението на едновременно ГЕРБ се предполага, че ИПП могат да намалят локалната възпалителна имунна реакция в хранопровода, като лекуват дефекта на лигавицата и по този начин да намалят имунологичното влияние на алергените [14].
Въз основа на наблюдението на пациенти с PPI-чувствителен EO, препоръчваме да се опита PPI терапия в началото на лекарствената терапия при симптоматични пациенти с остър EO.
Конфликт на интереси: никой не е деклариран
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (11) страници 64-65