Нови видове диабет Фокус за търсене на лекар

Диабетът е толкова разнообразен, колкото и животът: той се среща при дебели хора и при слаби хора, стари и млади. Има пациенти, които се разбират добре с него и други, които се борят с него през цялото време. Предвид многото различни курсове и засегнатите, класификацията на диабет тип 1 или тип 2 често изглеждаше неадекватна.

Учените са дошли с голяма крачка до въпроса какво прави пациентите с диабет различни и защо едно лечение не е подходящо за всички. Шведските изследователи идентифицираха пет различни вида диабет при възрастни миналата година - и получиха страхотен отговор от експерти.

Експертите незабавно провериха резултатите при пациенти от Германия, Великобритания, САЩ, Китай и други страни и винаги стигнаха до един и същ резултат: Диабетът има поне пет различни лица при възрастни. „Това е първата стъпка към прецизната медицина, подобна на това, което вече знаем от лечението на рака“, казва Михаел Роден, научен директор на Немския център за диабет. Германското общество за диабет също очаква реален терапевтичен напредък: "Очаква се препоръките за терапия и контролни прегледи да се различават още повече в бъдеще въз основа на индивидуалните рискове за пациент", каза говорителят на пресата баптист Галвиц.

Характеристики за новите видове диабет

Един от откривателите на новите подгрупи е Лейф Грооп, професор по диабетология в Лунд, Швеция. Роден във Финландия, той лекува пациенти с диабет от 70-те години на миналия век. По това време, спомня си той, много лекари смятаха, че болестта е „нещо, което вашата стара леля ще получи в края на живота си. Няма какво да се направи много. “Но дори по това време му хрумна, че стереотипният пациент с диабет не съществува. През 1982 г. той пише докторска дисертация за разнообразието от диабет тип 2.

Груп повярва бързо Класификацията на тип 1 и тип 2 е твърде груба да бъде за лечение на болестта добре. Той смята подразделението, което е в сила от десетилетия и върху което все още се основават терапевтичните процеси, за остаряло учение. „Много малко догми оцеляват и науката зависи да ги наруши“, казва Груп. Възможността възникна, след като той стана ръководител на проучване през 2008 г., в което всички новодиагностицирани диабетици в южната шведска провинция Скане бяха подробно записани - богата информация за изследователи, която е почти уникална в света.

След десет години събиране на данни, Groop най-накрая успя да докаже това Диабетът е разнообразно заболяване е. Заедно със своя екип той анализира хода на почти 9 000 пациенти. Той използва шест характеристики, които са записани за изследването при всички пациенти: възрастта, на която са диагностицирани с диабет, индекс на телесна маса (ИТМ) и дългосрочното ниво на кръвната захар HbA1c. Учените също така тестваха дали има антитела срещу ензима глутамат декарбоксилаза (GAD) - важен признак на неоткрит диабет тип 1. В крайна сметка лекарите определят нивата на захар и инсулин в кръвта на гладно. От това изследователите са използвали моделно изчисление за оценка на функцията на бета клетките в панкреаса и инсулиновата резистентност, т.е.неспособността на тъканта да абсорбира глюкозата с помощта на инсулин.

Новата класификация се основава на тези характеристики

Възраст:
Възрастта, на която диабетът е диагностициран за първи път при пациент, е от значение за класификацията.

Тегло:
Решаващият фактор е индексът на телесна маса, т.е.връзката между телесното тегло и височината. ИТМ се изчислява, като се използва формулата на телесното тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат. Стойности от 18,5 до 25 се считат за нормално тегло. ИТМ от 25 до 30 се класифицира като наднормено тегло, от ИТМ от 30 се говори за тежко наднормено тегло или затлъстяване.

Метаболитен контрол:
Тук лекарите проверяват колко добре работи метаболитният контрол. Най-важният критерий е дългосрочното ниво на кръвна захар HbA1c, което трябва да бъде между 6,5 и 7 процента, ако диабетът е добре контролиран.

Производство на инсулин:
От съдържанието на захар и инсулин в кръвта при гладуване лекарите могат да видят дали панкреасът все още произвежда достатъчно инсулин и колко добре клетките на тялото абсорбират хормона.

Автоимунни антитела:
Някои антитела в кръвта показват диабет тип 1, при който имунната система унищожава произвеждащите инсулин бета-клетки в панкреаса. Пациентите обикновено трябва да инжектират инсулин в рамките на кратък период от време.

Пет нови групи за диабет

Когато изследователите публикуваха резултатите си в началото на миналата година, те удариха нервите на своите колеги. „Вниманието беше невероятно“, спомня си Груп. Специализираната статия е една от най-цитираните статии в изследванията на диабета през последната година. „Това, което ние като лекари наблюдаваме всеки ден, е преброено в цифри и думи“, казва Майкъл Роден, който е и директор на Клиниката по диабетология и ендокринология в Университетската клиника в Дюселдорф.

Груп и колегите му биха могли да кажат сред своите пациенти fИма пет групи: три тежки и две леки форми. Те също така разграничиха дали недостатъчното производство на инсулин или инсулиновата резистентност определя хода на заболяването. „Пациентите могат да научат от това, че няма нито една терапия, която да е подходяща за всички“, обяснява Groop. „Знанието към коя подгрупа принадлежите помага да се намери най-доброто лечение и дава улики за възможни усложнения.“

Тежък диабет с подчертан дефицит на инсулин: по-бързо до ефективна терапия

Груп и колегите му намериха един сред изследваните пациенти Група, която е особено често неадекватно лекувана. Те са по-млади от средния диабет тип 2, обикновено са нормални или само с малко наднормено тегло, но вече имат високи стойности на HbA1c, което показва лош контрол на кръвната захар. Вашият панкреас произвежда само малко инсулин, поради което изследователите наричат тази форма „тежък диабет с дефицит на инсулин“.

Хората от тази група са изложени на повишен риск от увреждане на ретината. Те също имаха по-ранни признаци на увреждане на нервите. "Тези пациенти са били лекувани най-често с метформин," съобщава Groop. „Но лекарите трябва да признаят, че метформинът не е достатъчен за тези хора.“ Те са по-склонни да се нуждаят от лекарства, които стимулират производството на инсулин, като аналози на GLP-1 или инхибитори на DDP-4 и често им се налага да инжектират инсулин в рамките на няколко месеца.

• Засегнати: девет до 20 процента

• типична възраст при първоначална диагноза: 45 до 65 години

• Тегло: Нормално тегло до леко наднормено тегло

• метаболитен контрол: лошо

• собствено производство на инсулин в организма: ниско

• Автоимунни антитела: Не

Пациентът има a повишен риск от увреждане на ретината и Метаболитен дисбаланс кетоацидоза. Ако е необходимо, трябва да се предпише инсулин; редовната проверка на очите изглежда полезна.

Тежък автоимунен диабет: често се пренебрегва късен тип 1s

Освен това изследователите разпознават курс, който е бил известен в специализираните среди от четвърт век ЛАДА е известно: диабет тип 1, който избухва само в зряла възраст. Също така засяга най-вече младите възрастни, които едва ли са с наднормено тегло, но имат много високи нива на захар. Освен това тези пациенти имат GAD антитела в кръвта. Те дават на лекарите индикация, че имунната система е атакувала бета клетките. Тяхното производство на инсулин е съответно ниско. „Тези пациенти все още са често погрешно диагностицирани и днес“, казва Gallwitz, заместник-медицински директор на Клиниката по диабетология, ендокринология и нефрология в университетската болница в Тюбинген. Според скорошно проучване от Великобритания, това се отнася за всеки пети, първоначално диагностициран като диабет тип 2 на възраст над 30 години. Характерно е, че пациентите стават инсулинозависими за кратък период от време.

„Възможно е в бъдеще да можем да кажем на пациентите от първите две групи с ограничено производство на инсулин, че няма да се възползват особено от загуба на тегло“, подозира диабетологът Роден. Досега лекарите съветват засегнатите, които имат дори няколко килограма повече от препоръчаното по бедрата, да отслабнат. В проучвания, които доказват положителния ефект от отслабването, обаче, винаги има група диабетици, при които ходът на заболяването не може да бъде повлиян дори със строга диета. "Не бих се изненадал, ако по-нататъшни проучвания покажат, че това са точно тези пациенти с инсулинов дефицит, за които можем да постигнем малко чрез промени в начина на живот", заявява Роден.

Засегнати: пет до 15 процента
първоначална типична възрастдиагноза: 30 до 70 години
Тегло: Нормално тегло или леко наднормено тегло

метаболитен контрол: лошо
собствения инсулин на организмапроизводство: ниско
Автоимунни антитела: Да

Пациентите се нуждаят и имат инсулин в рамките на кратък период от време повишен риск от кетоацидоза - сериозно нарушаване на метаболизма, което е животозастрашаващо без лечение.

Тежка инсулинова резистентност, стресиран диабет: Предупреждение, риск!

Друг вид е от особено значение за експертите: Пациентите често се разболяват едва в по-късна възраст и след това вече имат много наднормено тегло. Вашата дългосрочна кръвна захар е леко повишена. Но както показват изключително високите измервания на инсулин на гладно, панкреасът работи на границата си. Целият метаболизъм е толкова наситен с глюкоза и инсулин, че клетките отказват да обработват повече захар. Изследователите говорят за "тежък инсулиноустойчив диабет".

Тялото превръща излишната глюкоза в мазнини и я съхранява в черния дроб. Делът на хората с безалкохолен мастен черен дроб в тази група е съответно висок. „Това е особено коварно заболяване“, предупреждава изследователят на метаболизма Роден. "Повишава риска от чернодробна цироза и рак на черния дроб, но не се забелязва много дълго време."

Роден и колегите му наскоро откриха високите нива на чернодробните мазнини на пациентите, когато провериха шведското проучване с данните от германското изследване на диабета. Те успяха да потвърдят, че кръвоносните съдове също страдат от високото съдържание на захар в кръвта. Броят на бъбречните увреждания се увеличава при засегнатите, както и рискът от сърдечно-съдови заболявания. Въпреки че инсулиновата резистентност е в основата на заболяването, малко под всеки втори шведски пациент от тази група е получавал метформин, лекарство, което прави клетките по-възприемчиви към инсулина. В допълнение, щадящите бъбреците лекарства и строгият контрол на кръвното налягане биха помогнали на пациента.

• Засегнати: единадесет до 17 процента
• типична възраст при първоначална диагноза: 55 до 75 години
• Тегло: много наднормено тегло

• метаболитен контрол: умерено
• собственото производство на инсулин в организма: Високо
• Автоимунни антитела: не

Тази група пациенти има a висок риск от увреждане на бъбреците или един Мастен черен дроб. Възможни терапевтични подходи могат да бъдат: понижаване на инсулиновата резистентност, напр. Б. с метформин, бъбречна защита с инхибитори на SGLT2, силно понижаване на кръвното налягане.

Умерено наднормено тегло и диабет при възрастни: По-малкото е повече?

В други две групи учените са регистрирали повече като една леко протичане на заболяването. Сред тях има хора с много наднормено тегло и които все още са в начален стадий на заболяването. Най-голямата група обаче са възрастните диабетици, чийто диабет също обикновено се развива бавно.

Умереният курс дава на лекарите и пациентите време да нормализират първоначално нивата на кръвната захар чрез мерки за начин на живот и подходящи лекарства. „Мога да си представя, че по-специално леките форми могат да продължат да се грижат от семейния лекар“, казва диабетологът Галвиц. „Може би вече не се налага да наблюдаваме пациента толкова внимателно, докато можем да лекуваме по-интензивно тежките форми“, казва Груп.

Засегнати: около 45 процента
типична възраст при първоначална диагноза: 60 до 75 години
Тегло: Леко наднормено тегло

• метаболитен контрол: умерено
• собственото производство на инсулин в организма: умерено
• Автоимунни антитела: не

При тази група пациенти, Положително влияние върху нивата на кръвната захар с промени в начина на живот и Намалете риска от вторични заболявания.

Петте нови подгрупи могат да бъдат разделени една от друга, като се използват само няколко измерени стойности. Но зад това вероятно има много различни модели на заболяване. За да докажат това, Groop и колегите му изследват кои гени на болестта са активни в съответните групи пациенти. Например, генен вариант, който обикновено се среща при чернодробна мастна болест, е бил активен при пациенти с тежко инсулиново устойчивост, но не и при тези с диабет с леко наднормено тегло, въпреки че и двете групи имат сходна тенденция към затлъстяване. „Това подкрепя нашата теза, че болестта се развива по различни начини в групите“, казва Груп.

Остава да се направи много, преди новата класификация да бъде приложена на практика. По-нататъшните проучвания трябва да покажат кои лекарства и кои прегледи са особено ефективни в коя група. Също така, някои съответни измерени стойности като GAD антитела и стойността на инсулина на гладно не се събират редовно в Германия, тъй като досега те са били заплащани само от здравна застраховка в много специфични случаи. "Следователно процедурата за класификация все още не е практична“, Съди диабетологът Gallwitz. Щом е ясно коя стратегия работи най-добре за коя група пациенти, измерването има смисъл. В момента учените се опитват да преоценят вече завършени изследвания. Преди няколко седмици британски изследователи на диабета ретроспективно определиха към коя подгрупа принадлежат субектите на две големи проучвания за наркотици. По този начин те откриват, че различна терапевтична стратегия е по-успешна във всяка група.

Дори и да отнеме известно време, преди да са налични нови резултати от изследването, диабетологът Роден не иска да губи време. „Вече обмисляме въвеждането на тази класификация в нашата клиника“, казва той. Тъй като дори днес познаването на различните видове прогресия може да помогне на лекарите да обърнат повече внимание на индивидуалните рискове на пациента.

Това е съкратена версия. Можете да намерите пълния текст във FOCUS-Diabetes "Healthy Heart" 04/2019 - като печат или като дигитално издание.