Нови резултати за захарен диабет и неговите усложнения SpringerLink
Основни изявления относно актуализацията на диабета от 2015 г.
Нови открития за захарен диабет и свързани усложнения
Основни изявления на Diabetes Update 2015
Налице е декларация за тази статия
По време на десетата национална актуализация на диабета в Дюселдорф, множество интересни нови данни от клинични проучвания за диабета бяха представени от експерти и обсъдени с участниците. В този брой особено бих препоръчал да прочетете статиите по следните теми:
Патофизиология и профилактика (S. Martin),
Диабет тип 2 (M. Stumvoll и W. A. Scherbaum),
Диабет и око (А. Schlotterer и H. Hammes)
Диабет и мозък (F. Erbguth) и
синдром на диабетно стъпало (M. Spraul и T. Tanudjaja).
В тази статия са изброени и накратко оценени 3-4 ключови изявления от свързаните с диабета лекции. За по-нататъшно проучване на отделните презентации, моля обърнете се към това, което се предлага в магазините Наръчник по диабетология 2015 посочени [1]
Диагностика, епидемиология и скрининг
PD. Д-р У. Ратман от Германския център за диабет в Дюселдорф. Резултатите от проучване от САЩ предполагат, че с увеличаване на възрастта се увеличава нивото на HbA1c, което е много вероятно независимо от възрастовото повишаване на нивата на глюкоза и инсулиновата резистентност [2]. Причината за това все още е неизвестна.
Условията на работа могат да увеличат риска от диабет. Комбинацията от високи изисквания (напр. Натиск във времето, трудност на работата) и ниски индивидуални опции за управление се оказва особено неблагоприятна корелация [3]. Мета-анализ, който включва данни от 122 120 души, стига до подобни резултати: повишеният риск от диабет не е непременно свързан с дългото работно време (поне 55 часа на седмица), но е свързан с нисък социален статус и по този начин евентуално лоши възможности за контрол на работното място [4].
Проучването ACCORD показва повишена смъртност при пациенти с диабет тип 2, чиято кръвна захар е била коригирана твърде рязко. Това се отнася и за диабет тип 1: HbA1c стойностите, които са твърде ниски, са свързани с повишена смъртност. При стойности на HbA1c под 6% и над 11%, рискът от смъртност нараства все повече [5].
Диабет тип 1 и инсулинова терапия
Професор доктор. М. Драйер от Asklepios Westklinikum Хамбург. Проучването DCCT („Проучване на диабета и усложненията“) с продължителност на интервенцията до 10 години е публикувано през 1993 г. [6]. Почти всички пациенти могат да бъдат проследени в последващото проучване EDIC („Епидемиология на диабетичните интервенции и усложнения). Тези в специалния брой на списанието Грижа за диабета 30-годишните резултати, публикувани през 2014 г., бяха представени и обсъдени в Актуализацията на диабета от 2015 г. DCCT/EDIC представлява крайъгълен камък и е качествено най-доброто и най-голямото проучване за терапията на диабет тип 1. Интервенционното проучване показа значително и трайно предимство по отношение на сърдечно-съдови събития [7] и смъртност от всички причини (фиг. 1, [8]), както и предимство през годините по отношение на честотата и прогресията на диабетната ретинопатия [9].
DCCT проучване. Обща смъртност в дългосрочен план в групата с интензивна терапия в сравнение с конвенционалната терапия (Mod. Според [8])
По време на фазата на наблюдение EDIC, честотата на микро- и макроалбуминемия в интервенционното рамо е непрекъснато по-ниска. Повече от половината от пациентите, които са развили микроалбуминемия, не показват по-късно спад в скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Почти всички пациенти, които са развили намалена GFR, са имали предишна макроалбуминурия [10].
Освен това са докладвани редица проучвания, при които на пациенти с диабет тип 1 също са дадени лекарства, които са одобрени предимно за лечение на диабет тип 2: метформин, инхибитори на DPP4, аналози на GLP-1 и SGLT -2 инхибитори.
Последните 3 вещества все още са противопоказани при диабет тип 1. Мета-анализ на 8 рандомизирани проучвания върху метформин при диабет тип 1 показва намаляване на дневната доза инсулин и телесното тегло, както и общия холестерол с намаляване на HDL и LDL холестерол. Няма разлики за стойностите на HbA1c, тежка хипогликемия и кетоацидоза [11].
Диабетни технологии
По въпроса за технологиите за диабет, Dr. S. Schlüter от Northeim Diabetes Practice. Беше ти. а. представи нов метод за това как стойността на HbA1c може да бъде изчислена въз основа на рутинни самоизмервания на кръвната захар [12]. Това изглежда допринася за по-добра мотивация на пациента. Лекторът представи и ново проучване, при което бяха изследвани точността и възпроизводимостта на самоизмерванията на кръвната захар с 12 различни измервателни уреда и свързаните тестови ленти. Общо 3 от 12-те тествани устройства не отговарят на минималните критерии за изискване на стандарта DIN EN ISO 15197: 2003 [13]. Поради тази причина са необходими редовни независими проверки на качеството.
В допълнение бяха представени различни болусни калкулатори/болусни калкулатори (BC), с които е възможно изчисляването на дозите инсулин за корекция на кръвната захар. Днес инсулиновите помпи са оборудвани с тази технология като стандарт. За тази цел са разработени специални насоки като ръководство [14]. От известно време има измерватели на кръвната захар, които имат вграден калкулатор на болус, напр. Б. InsuLinx® (Abbott) и ACCU CHEK aviva expert® (Roche).
Ораторът представи и системата за мониторинг на глюкозата Flash (FGM). Иглените сензори се вкарват в подкожната тъкан. С помощта на приемащо устройство глюкозата в тъканите може да се измерва толкова често, колкото желаете, чрез сензор [15]. Устройството се самоизключва автоматично, след като е носено в продължение на 14 дни. Ораторът посочи, че измерените стойности и показването на глюкозния тренд предоставят много информация, но FGM системата не замества системите за непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM). CGM предлагат голямо предимство с алармена функция.
Диабет и диета
По въпроса за диабета и храненето проф. Д-р. А. Пфайфер от Германския институт за човешко хранене (DIFE) Потсдам-Рехбрюке. Няколко нови проучвания показват, че за разлика от предишните препоръки за диети при диабет, ограничаването на въглехидратите (KH) е централен елемент на лечението на немедикаментозен диабет. В сравнение с 53% от енергийния прием с въглехидрати, въглехидратният дял от 14% се оказа полезен както за контрол на диабета, така и за загуба на тегло, особено при хора с наднормено тегло с диабет тип 2 [16]. Има и статия за преглед, която си заслужава да бъде прочетена, която предлага промяна в хранителните насоки на медицинските общества, включително Германското общество за диабет [17].
Интересно беше представянето на проучване, което показа, че умерената консумация на алкохол при пациенти с диабет тип 2 е свързана с по-нисък сърдечно-съдов риск, по-ниски диабетични усложнения и по-ниска смъртност от всички причини.
Това е особено вярно, когато пиете вино. Трябва да се спомене обаче, че тежката консумация на алкохол води до увеличаване на усложненията и смъртността, така че може да се открие U-образна крива [18]. Данните за благоприятния ефект на умерената консумация на вино върху смъртността сред общата популация са отдавна известни. Въпреки това е учудващо, че тази връзка се отнася и за рисковата група пациенти с диабет.
Пионерно клинично-експериментално проучване показа, че микроелементите в червата могат да предизвикат освобождаването на намаляващи апетита хормони. Микробиотата на дебелото черво ферментира и използва за производство на късоверижни мастни киселини. Пропионатът активира рецептора на мастни киселини FFAR2, който контролира производството на невроендокринните хормони за регулиране на апетита PYY и GLP-1. В рандомизирано двойно-сляпо проучване върху 60 възрастни с наднормено тегло може да се покаже, че прилагането на определен пропионатен естер, който се разделя само от микробиома дистално в червата, води до освобождаване на PYY и GLP-1 и по този начин води до намален енергиен прием и намаляване на теглото [ 19]. Това е функционална храна, която влияе на микробиома в червата и води до загуба на тегло. Това е интересен подход за по-нататъшното развитие на функционалните храни.
Диабет и бременност
По въпроса за диабета и бременността, Dr. H. Kleinwechselter от Diabetologikum Kiel. През 2013 г. в Германия имаше около 10 случая на диабет тип 1 или тип 2 и 44 случая на гестационен диабет при 1000 бременности. Цифрите почти не са се променили в сравнение с 2011 г. [20].
Според статия за преглед и мета-анализ от САЩ, бременността във високорискови групи (включително жени с диабет тип 1 и тип 2) става клинична поради ежедневния прием на ниски дози ацетилсалицилова киселина (ASA), започвайки в началото на 2-ри триместър значителни крайни точки като риск от прееклампсия, вътрематочни нарушения на растежа и преждевременни раждания са превантивно намалени. Значителни перинатални или майчини увреждания на здравето, напр. Б. отделяне на плацентата, увеличена майчина кръвозагуба, интрацеребрално кървене на новородените или малформации не са идентифицирани [21]. USPSTF (US Preventive Services Task Force), назначена от държавата независима експертна група в САЩ, формулира препоръки на тази основа. След това бременните жени с диабет тип 1 или тип 2 трябва да бъдат информирани в часовия прозорец 12. - 28. Започнете седмица от бременността, като приемате 100 mg ASA/ден и продължете да я приемате до раждането [22].
Ново проучване показва, че жените, които се лекуват с ниски дози АСК поради един или повече спонтанни аборти (напр. Антифосфолипиден синдром), трябва да продължат да го приемат по време на бременност. Това може значително да намали риска от прееклампсия, забавяне на растежа и преждевременни раждания [23].
Настоящо проучване стига до заключението, че диабетът тип 1 и тип 2 е свързан със значително повишен риск от вътрематочна фетална смърт и детска смърт до края на първата година от живота и че този ефект е до голяма степен повлиян от периконцептивното ниво на HbA1c става [24]. Съгласно препоръките на лектора, периконцептивното ниво на HbA1c трябва да бъде доведено до доста под 7% чрез обучение, съвети, навременна оптимизация на настройката на инсулина и специални диабетологични грижи.
Диабет и бъбреци
Проф. Д-р мед. Т. Линднер от Университетската болница в Лайпциг. В Германия, след артериалната хипертония, захарният диабет е втората най-честа причина за терминална бъбречна недостатъчност.
Резултатите от проучването ADVANCE-ON са вълнуващи. Основното проучване ADVANCE показа, че смъртността при хора с диабет тип 2 може да бъде намалена чрез комбинирано лечение с периндоприл и индапамид. Това е свързано с намаляване на сърдечно-съдовите събития и нефропатията. Въпреки това, много интензивният контрол на кръвната захар не доведе до намаляване на смъртността. След около 6 години проследяване като част от проучването ADVANCE-ON, сега беше установено, че интензивният контрол на кръвната захар в сравнение със стандартното лечение няма благоприятен ефект върху смъртността и макросъдови събития. Това обаче намалява честотата на терминална бъбречна недостатъчност (Фиг. 2, [25]).
Проучване ADVANCE-ON. Честота на терминална бъбречна недостатъчност с интензивен контрол на кръвната захар в сравнение със стандартното лечение (Мод. Според [25]). ESRD "Краен стадий на бъбречно заболяване"
Друго проучване потвърждава доминиращото влияние на оптималния контрол на кръвното налягане (систоличен 130-140 mmHg) спрямо "остър" контрол на кръвната захар за сърдечно-съдовия риск при пациенти с диабет тип 2, особено с диабетна нефропатия [26].
Изследване от САЩ изследва въпроса дали GFR се основава на нивото на креатинина с формулата MDRD или формулата CKD-EPI (GFR-Crea) или на базата на нивото на цистатин C (GFR- Трябва да се оцени цистатин С). Разгледани са общо 4457 участници в проучването на NHANES, включително 778 души с диабет. И двата метода показват значителна положителна връзка между ниска GFR и албуминурия, ретинопатия, периферна артериална болест и коронарна артериална болест. Смъртността от всички причини се е увеличила както при по-нисък GFR-Crea, така и при GFR-цистатин C. Повишената сърдечно-съдова смъртност е свързана само с по-нисък GFR-кастатин C [27]. Не е установено известно превъзходство на единия или другия метод за оценка на действителната бъбречна функция при диабет. Ораторът обаче посочи, че цистатинът се увеличава при пациенти със затлъстяване, което води до подценяване на действителната бъбречна функция въз основа на GFR [28].
Диабет и сърдечно-съдови
PD изнесе лекция на тема диабет и сърдечно-съдовата система. Д-р М. Лерке от университетската болница Аахен. При оценка на националните регистри за диабет в САЩ е изследвано развитието на свързаните с диабета усложнения в периода 1990–2010 г. [29]. През това време разпространението на диабета се е увеличило три пъти: от 6,5 на 20,7 милиона души. В същото време американското население се увеличи с 27%. Честотата на свързаните с диабета усложнения непрекъснато намалява (фиг. 3):