Нови подходи за лечение и профилактика на хипоталамусно затлъстяване при краниофарингиом
H. Müller, Клиника по обща педиатрия, хематология/онкология, Център за детска и юношеска медицина, Клиника в Олденбург, Медицински университет в Олденбург
Краниофарингиомите са редки ембрионални малформации по средната линия, които заемат пространство. Ако медицинската история често е дълга, основните симптоми на заболяването са зрителни смущения, главоболие, нарушения на растежа и полиурия/полидипсия (diabetes insipidus neurohormonalis). Опитът за пълна резекция при запазване на оптичната и хипоталамо-хипофизната функция е терапия на първо място, ако местоположението на тумора на малформацията е благоприятно. Ако местоположението е неблагоприятно (участие на хипоталамуса), се препоръчва ограничена резекция с последваща лъчетерапия. Ако степента на преживяемост е висока (93%), качеството на живот на пациента е особено влошено от хипоталамусното затлъстяване. Възможностите за терапия за лечение на хипоталамусно затлъстяване са ограничени, така че профилактиката на свързаните с терапията хипоталамусни лезии е от особено значение.
Във Федерална република Германия около 35 деца и юноши развиват краниофарингиом всяка година (1). Въпреки годините на оплакванията, диагнозата често се поставя късно. С общо ниво на преживяемост на пациентите (93%), този нискостепенен злокачествен тумор, поради своята анатомична близост до зрителния нерв, хипоталамуса и хипофизната жлеза, често причинява сериозни дългосрочни последици и подчертано намаляване на качеството на живот (фиг. 1), като хипоталамусното затлъстяване е от особено значение се дължи (2). Терапевтичните възможности за лечение на хипоталамусно затлъстяване са ограничени, така че фокусът е върху предотвратяването на дългосрочни хипоталамусни ефекти за подобряване на прогнозата на пациента. В миналото е постигнат напредък в лечението на деца и юноши с краниофарингиом благодарение на новите стратегии за лъчева терапия и неврохирургично лечение, както и концепции за последваща грижа (3).
Епидемиология и патология
Метаболитни механизми
Пациентите с хипоталамусно затлъстяване често имат разстройство на симпато-надбъбречната активност с намаляване на катехоламините, което т.е. е свързано с нарушен хормонален отговор на хипогликемия. Опитите за терапия с централни стимуланти се основават на това наблюдение (19). Медикаментозната терапия с декстро-амфетамин за период от 24 месеца доведе до намалено наддаване на тегло, стабилизиране на прогресията на ИТМ и повишаване на нивото на физическа активност (19). Терапиите с по-кратка продължителност също показват субективно подобрение на сънливостта през деня (24).
 |
| Фигура 2: Анализ на Каплан-Майер на 3-годишната вероятност за преживяване без събития (EFS) на 117-те пациенти, проследявани проспективно в KRANIOPHARYNGEOM 2000. EFS е показан в зависимост от хирургичната степен на резекция. |
Пациентите с хипоталамусно затлъстяване често развиват дефицит на растежен хормон в контекста на хипофизна недостатъчност. Няколко проучвания изследват ефекта от заместването на растежния хормон върху развитието на теглото, без да се докаже значително влияние върху затлъстяването на хипоталамуса (26).
Въпреки многобройните, отчасти Понастоящем няма доказана, ефективна лекарствена терапия за хипоталамусно затлъстяване за обещаващи терапевтични подходи. Моментът, в който започва терапията, е от особено значение за бъдещите изследвания на ефективността на възможностите за лекарствена терапия при хипоталамусно затлъстяване. Въвеждането на терапевтични мерки възможно най-рано изглежда препоръчително с оглед на публикувания опит до момента. Поради многофакторната патогенеза на хипоталамусното затлъстяване се препоръчват комбинирани стратегии, които вземат предвид различни подходи.
Бариатрични интервенции
Бариатричните интервенции са ефективна и поносима терапевтична опция за лечение на морбидно затлъстяване. Първоначалният опит с бариатрични интервенции при пациенти с краниофарингиом с хипоталамусно затлъстяване показва добра поносимост и ефект на намаляване на теглото при четирима пациенти, лекувани хирургично с гъвкава стомашна лента (LAGB) ( 27). В дългосрочен план обаче не е имало значим ефект на намаляване на теглото на LAGB в изследваната група (28). Необратимите възможности за бариатрична терапия (стомашен байпас) са противоречиви поради етични и правни проблеми при деца и юноши.
Профилактика на хипоталамусното затлъстяване
Последните проучвания ясно показват връзката между хипоталамусното затлъстяване и степента на хипоталамусно засягане или свързани с терапията лезии на задните хипоталамусни области в краниофарингиома (29-31).
Boop (32) и Sanford (33) откриват значителна връзка между дългосрочната прогноза и опита на неврохирурга при лечението на пациенти с краниофарингиом. Последните проучвания показват, че стратегията на оперативната терапия в големите неврохирургични центрове е по-малко радикална с по-малко пълни резекции и следоперативни хипоталамусни лезии в сравнение с оперативната стратегия в средните и малки центрове. Дългосрочните усложнения, като затлъстяването, са по-чести при пациенти, лекувани в центрове с по-малко опит и по-радикални хирургични стратегии (30, 34). В това отношение, за да се предотвратят дългосрочни хипоталамусни ефекти, е препоръчително пациентите с краниофарингиом да бъдат лекувани само от мултидисциплинарни екипи с достатъчен опит.
| Фиг. 3: Дизайн на проучването на рандомизираното многоцентрово изследване на деца и юноши с краниофарингиом (KRANIOPHARYNGEOM 2007). |
Заключения
Въпреки многобройните терапевтични подходи, трябва да се подчертае, че понастоящем няма призната, контролирана медикаментозна терапия за хипоталамусно затлъстяване при деца и юноши с краниофарингиом. Следователно превенцията на свързаните с терапията хипоталамусни лезии е от голямо значение.
Не се препоръчва радикален хирургичен подход при засягане на хипоталамуса. След непълна резекция трябва да се използва локална, външна лъчетерапия поради високата степен на прогресия. В момента се изследва подходящото време за лъчева терапия след непълна резекция като част от рандомизираното проучване KRANIOPHARYNGEOM 2007 (1) (Фиг. 3). Лечението и последващите грижи трябва да се извършват в специализирани центрове от опитен мултидисциплинарен екип.
Професор доктор. Херман Л. Мюлер
Клиника по обща педиатрия, хематология/онкология,
Център за детска и юношеска медицина, клиника Олденбург,
Медицински университет в университета в Олденбург
Рахел-Щраус-Щрасе 10
26133 Олденбург
Тел.: 0441/403 20 13
Факс: 0441/403 28 87
Имейл: [email protected]
Начална страница: www.kraniopharyngeom.net
Х. Мюлер, Клиника по обща педиатрия, хематология/онкология, Център за детска и юношеска медицина, Клиника Олденбург, Медицински университет в Олденбург
Детските краниофарингиоми (CP) са селарни ембриогенни малформации с нискостепенна хистологична злокачественост и ниска честота. Въпреки високите нива на преживяемост (92%), качеството на преживяемостта често е нарушено поради последствия, причинени от хипоталамусно затлъстяване. Последните доклади показват, че степента на затлъстяване на засегнатите пациенти е в положителна корелация със степента и степента на увреждане на хипоталамуса. Следователно CP може да се разглежда като парадигматично заболяване, отразяващо предизвикателствата в диагностиката и лечението на хипоталамусното затлъстяване. Въпреки наличието на обещаващи терапевтични подходи, трябва да се подчертае, че понастоящем няма фармакологична терапия за хипоталамусно затлъстяване при CP, която да е доказала своята ефективност в контролирани проучвания. Хирургичните стратегии за запазване на хипоталамусната цялост са задължителни за профилактика на хипоталамусното затлъстяване.
Ключови думи: Краниофарингиом, хипоталамус, затлъстяване, мозъчен тумор
Проучването KRANIOPHARYNGEOM 2000/2007 се подкрепя от Германската фондация за рак на детството.