Нови орални антидиабетици Какво трябва да знаят кардиолозите; StetoscopCardio
Габриела Радулян, Каталина Кирстеа, Оана Драгулин
През последните две десетилетия управлението на пациенти с диабет става все по-сложно, като се предлагат множество възможности за подобряване на гликемичния контрол.
Прогресивната еволюция на диабет тип 2 изисква периодична оценка на пациентите и засилване на метаболитния контрол, след като терапевтичните цели вече не бъдат постигнати. С нарастващото развитие на практически насоки е необходим подход, насочен към пациента, отговарящ на индивидуалните нужди. По този начин проучванията все повече насърчават използването на персонализирано лечение, което балансира ползите от гликемичния контрол, но също така намалява сърдечно-съдовия риск.
Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва оценка на сърдечно-съдовите рискови фактори поне веднъж годишно при пациенти с диагноза диабет. Те включват: високо кръвно налягане, дислипидемия, тютюнопушене, фамилна анамнеза за коронарна болест на сърцето, хронично бъбречно заболяване и албуминурия.
Необходими са интензивни интервенции в начина на живот, с акцент върху загубата на тегло чрез нисък прием на калории и повишена физическа активност.
Поради ниската си цена, липсата на значителни неблагоприятни ефекти и възможния благоприятен ефект върху сърдечно-съдовия риск, метформинът се счита за първа линия на лечение в повечето насоки.
Понастоящем множество проучвания показват значително намаляване на сърдечно-съдовите събития при пациенти с диабет тип 2, лекувани с инхибитори на SGLT-2 (емпаглифозин, канаглифозин, дапаглифлозин) или GLP-1 агонисти (екзенатид, ликсисенатид, лираглутид, семаглутид).
Доказано е, че проучванията за iSGLT-2 и aGLP-1 намаляват риска от хипогликемия, намаляват сърдечно-съдовите събития и намаляват смъртността, така че наскоро им се обръща особено внимание.
SGLT-2 инхибитори
ISGLT2 намалява концентрацията на плазмена глюкоза, индуцирайки глюкозурия, като по този начин подобрява гликемичния контрол, независимо от клетъчната β функция и чувствителността на тъканния инсулин. Лечението с iSGLT2 е свързано със загуба на тегло и намален риск от хипогликемия, както и понижено кръвно налягане.
Първото проучване на сърдечно-съдови резултати, използващо iSGLT-2, е EMPA-REG OUTCOME, което разглежда пациенти, лекувани с емпаглифозин, прилаган ежедневно, в сравнение с плацебо, при пациенти с документирано сърдечно-съдово заболяване. Резултатите показват 14% намаление на относителния риск от голямо сърдечно-съдово събитие, намаляване на всички причини за смъртност, с 33% в риска от прогресиране на сърдечна недостатъчност до застойна сърдечна недостатъчност. Налице е също подобрение в скоростта на метаболизма, загуба на тегло с приблизително 2 kg в сравнение с плацебо групата и допълнително намаляване на кръвното налягане с 2 mmHg.
Резултатите от това проучване са подкрепени и от проучването CANVAS, което оценява ползите от канаглифозин върху пациенти със сърдечно-съдови заболявания в сравнение с плацебо. По този начин се демонстрира благоприятният ефект на канаглифозин върху намаляването на риска от сърдечно-съдова смърт и миокарден инфаркт в сравнение с плацебо, с 33% намаляване на хоспитализацията за сърдечна недостатъчност.
В същото време не трябва да пренебрегваме основните странични ефекти на iSGLT-2, така че лечението да е съобразено с нуждите на всеки пациент. Наблюдава се увеличаване на броя на пикочните и гениталните инфекции, хидроелектролитичните разстройства, преходно повишаване на серумния креатинин и ефекти, свързани с осмотична диуреза и изчерпване на обема. Специално внимание трябва да се обърне на повишаване на риска от ампутации при пациенти, лекувани с канаглифозин. Съобщени са случаи на диабетна кетоацидоза при липса на значителна хипергликемия (евгликемична диабетна кетоацидоза). Симптомите, свързани с кетоацидоза, включват гадене, повръщане и коремна болка.
ISGLT-2 намалява риска от сърдечна недостатъчност при пациенти с диабет тип 2 и е избор за тези с анамнеза за сърдечни заболявания. Те също могат да бъдат вдъхновен избор поради намаления риск от прогресия на бъбречно заболяване и намалената албуминурия.
GLP1 агонисти
AGLP1 принадлежат към класа на инкретиномиметиците. Инкретините са хормони, синтезирани от чревни L клетки („Чревна секреция на INsulin“), които действат чрез няколко механизма за осъществяване на своето хипогликемично действие: стимулиране на отделянето на инсулин от бета-клетките на панкреаса, зависимост от приема на въглехидрати, инхибирането му, забавяне на изпразването на стомаха, повишаване на ситостта, стимулиране на транскрипцията на инсулинов ген и синтез на инсулин, стимулиране на растежа на В клетъчната маса чрез намаляване на апоптозата на В клетките и стимулиране на растежа на нови В клетки (според проучвания върху животни).
Инкретините включват GLP1 (глюкагоноподобни пептиди 1) и GIP (глюкозоподобни инсулинотропни пептиди) и и двата са инактивирани от DPP4 (дипептидил-пептидаза), поради което методът за прилагане на aGLP1 е инжекционен.
Понастоящем следните молекули принадлежат към класа на агонистите на GLP1: Екзенатид (включително форма с удължено освобождаване), Албиглутид, Лираглутид, Ликсисенатид, Дулаглутид и Семаглутид.
Механизъм на действие: увеличаване на вътреклетъчната концентрация на сАМР, чрез взаимодействието на aGLP1 със специфични рецептори. Лечението с aGLP1 е показано за пациенти със захарен диабет тип 2. Показано е в двойна комбинация с бигуаниди (метформин), сулфонилурейно или тиазолидиндион, или инсулинова терапия, или тройна комбинация с метформин и сулфонилурея, или метформин и тиазолидиндион.
Предимствата на този вид терапия са многобройни, от хипогликемичния ефект, който е от първостепенно значение, до значителна загуба на тегло и доказана сърдечно-съдова защита, повишена фракция на сърдечно изтласкване след инфаркт и намален АН.
Ефектите върху липидния профил се материализират от намаляването на триглицеридите, увеличаването на HDL-CH, намаляването на LDL-CH. Терапевтично предимство на aGLP1 е глюкозозависимият ефект, така че когато нивата на кръвната захар са нормални, ефектите на aGLP-1 както чрез стимулиране на инсулина, така и чрез инхибиране на глюкагона намаляват.
Недостатъците включват приложение (инжектиране), храносмилателни странични ефекти (гадене, повръщане, диария). Трябва да се спомене рискът от остър панкреатит и появата на С-клетъчни тумори на щитовидната жлеза, което трябва да се има предвид при започване на лечението.
Проучването LEADER (Лираглутидният ефект и действие при диабет: оценка на резултатите от CV уктома) разглежда ефекта на Лираглутид върху сърдечно-съдовите резултати на 9340 пациенти с диабет тип 2 и повишен риск от сърдечно-съдови заболявания или доказано ССЗ (приблизително 80 % от участниците са имали ССЗ).
Основният резултат е инфаркт на миокарда, инсулт или смърт от CV и LEADER показва, че в групата на Liraglutide само 13% в сравнение с 14,9% в групата на плацебо. Трябва да се отбележи, че СС смърт е настъпила при 4,7% от лекуваните с Лираглутид, в сравнение с 6% (тези в групата на плацебо).
Трябва да се отбележи, че LEADER има за вторичен резултат оценката на бъбречните ефекти на Liraglutide и идентифицира 22% намаляване на риска от развитие или влошаване на нефропатия (чрез анализ на персистирането на макроалбуминурия, удвояване на серумния креатинин, краен стадий на бъбречно заболяване-ESRD или смърт). на ESRD.
Лираглутид може също да се използва с повишен BCR с повишено внимание, тъй като не е необходимо да се коригира дозата в зависимост от скоростта на филтриране.
СЪРЦЕВА НЕУДАЧА - ПЕРСПЕКТИВИ НА aGLP1
Нито едно проучване на aGLP1 със сърдечно-съдов изход не показва увеличение на честотата на сърдечна недостатъчност, което има неутрален ефект върху хоспитализацията за сърдечна недостатъчност.
Ролята на кардиолога е да идентифицира пациенти с диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания или повишен риск от ССЗ и да препоръча повторна оценка на диабета, в случай на започване на терапия с aGLP1, с доказателства за сърдечно-съдова защита.
Терапиите за диабет сега се фокусират не само върху понижаване на кръвната захар, но и върху сърдечно-съдовата профилактика, подобряване на бъбречната функция, поради което хората с диабет трябва да се възползват от мултидисциплинарен подход, за да постигнат максимална полза.
Тази публикация е източник на информация за кардиолозите. Ако сте пациент, имайте предвид, че тази информация не може да замести медицинска консултация. За въпроси относно вашето здраве, лечение и други аспекти на грижите, говорете с личния си лекар или специалист.