Нова опция не само за непоносимост към статини

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

опция

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 38/2015
  • Не е нова опция .

Лекарства и терапия

Evolocumab като първият инхибитор на PCSK9 вече е одобрен в цяла Европа

Пропротеин конвертазата субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) регулира рециклирането на LDL рецептори на повърхността на чернодробните клетки. Следователно инхибирането на сигналния път PCSK9 в регулирането на метаболизма на холестерола от известно време се разглежда като терапевтична възможност за понижаване на нивото на холестерола.

LDL рецепторите на хепатоцитите медиират поемането на холестерол от кръвта в клетките. След като протеинът Apo-B-100 е свързан, комплексът от LDL и рецептор се интернализира чрез ендоцитоза и след това везикулите се сливат с лизозоми. След това киселинните липази хидролизират естерите на холестерола в холестерол и свободни мастни киселини. Свободният холестерол вече може да се вгради в клетъчната мембрана, да се преработи в хормони или жлъчни киселини или да се съхранява отново като естери на холестерола, клетъчна форма за съхранение, чрез ацил-КоА-холестерол ацилтрансферази.

Следователно вътреклетъчната концентрация на холестерол е обект на строги регулаторни механизми, които зависят от наличието на LDL рецептори. Цикълът на един рецептор отнема около десет минути, а вътрешните LDL рецептори или се връщат на клетъчната повърхност, или се разграждат. Пропротеиновата конвертаза PCSK9 сега играе специална роля, тъй като свързването на този протеин с LDL рецепторите медиира неговото разграждане (фиг.). Човешкото анти-PCSK9 IgG2 моноклонално антитяло еволокумаб (Repatha ®) селективно се свързва с този протеин и инхибира неговата функция. Това в крайна сметка води до факта, че LDL рецепторите все повече се връщат на клетъчната повърхност и са на разположение за подновяване на приемането на LDL холестерол. Това води до понижаване на нивото на холестерола в кръвта.

PCSK9. LDL холестеролът се интернализира след свързване с неговия чернодробен рецептор. Ако PCSK9 се свързва едновременно с LDL рецептора, LDL и рецепторът се разграждат лизозомно. Рецепторът вече не е наличен (вляво). PCSK9 антитялото се свързва с циркулиращия PCSK9 и не му позволява да се свързва с LDL рецептора. Без PCSK9 само LDL се разгражда лизозомно, рецепторът се рециклира и отново е достъпен за абсорбция на LDL холестерол от кръвта в хепатоцитите.

След като Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) на Европейската агенция по лекарствата (EMA) гласува в подкрепа на препоръка за одобрение на еволокумаб, Европейското одобрение за лечение на пациенти, които се нуждаят от допълнително интензивно намаляване на LDL холестерола, вече е дадено. Repatha ® е показан за лечение на възрастни и юноши на възраст над 12 години с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия в комбинация с други липидопонижаващи терапии. Допълнителни показания за еволокумаб са

  • Възрастни с първична хетерозиготна фамилна и несемейна хиперхолестеролемия или смесена дислипидемия в допълнение към диета в комбинация със статин и евентуално други лекарства за понижаване на липидите, както и
  • Хора, които не постигат своите целеви стойности за LDL холестерол с максимално приемливата доза статин или са непоносими към статини или за които терапията със статини е противопоказана.

На всеки две седмици или веднъж месечно

Evolocumab се инжектира подкожно или веднъж на всеки две седмици (140 mg) или веднъж месечно (420 mg). Repatha ® е предназначен за самоинжектиране от пациента след подходящо обучение. Ако няма терапевтичен успех след дванадесет седмици, дозата може да се увеличи до 420 mg на всеки две седмици. Най-честите нежелани реакции включват назофарингит, инфекции на горните дихателни пътища, болки в гърба и артралгия, грипоподобни симптоми и гадене. При тежка чернодробна и бъбречна дисфункция приложението трябва да се извършва с повишено внимание, въпреки че може да се наложи внимателно наблюдение. Понастоящем липсват данни за взаимодействия с други лекарства. Употребата на еволокумаб при бременни жени е противопоказана.

В две рандомизирани клинични проучвания към днешна дата (Отворено проучване за дългосрочна оценка на LDL холестерол: OSLER-1 и OSLER-2), дългосрочната безопасност и ефикасност на еволокумаб при общо 4456 пациенти са проследени за медиана от 11,1 месеца [1] . В сравнение със стандартната терапия, допълнителното лечение с еволокумаб доведе до 61% намаляване на нивата на LDL холестерол от 120 mg/dl в началото на проучването на 48 mg/dl. В допълнение, честотата на сърдечно-съдовите събития, включително смърт, инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия и мозъчен инфаркт, намалява от 2,18% при стандартна терапия до 0,95% с еволокумаб като допълнително лекарство [HR 0,47; 95% CI, 0,28-0,78; р = 0,003). С TAUSSIG (Пробно оценяване на дългосрочната употреба на PCSK9 инхибиране при пациенти с генетични LDL нарушения) в момента се провежда мултицентрово, отворено петгодишно проучване за по-нататъшно изследване на дългосрочната безопасност и ефективност на Repatha ®, като допълнение към други терапии за понижаване на липидите при пациенти тежка фамилна хиперхолестеролемия, включително хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия.

Кой ще се възползва?

Професор доктор. Волфганг Кьониг, кардиолог и водещ автор на немската версия на насоките на ESC "Дислипидемия"

„Основните групи с най-голяма полза са пациенти с хетерозиготна или хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия и пациенти с непоносимост към статини. Има и такива, които не постигат целевата стойност и имат клинично документирана прогресия на ИБС, сърдечно-съдови заболявания или PAD. Американските насоки (AHA/ACC) все още разпространяват фиксирана висока доза, докато тези на Европейското и Германското дружество по кардиология ESC/DGK препоръчват процедура, ориентирана към целева стойност (70 mg/dl LDL-C при пациенти с явна атеросклероза). Следователно тук могат лесно да се идентифицират подходящи пациенти. "

Икономически проблематично

Като цяло експертите виждат инхибиторите на PCSK9 като важна и иновативна възможност за лечение на пациенти с неконтролируем LDL холестерол, които се нуждаят от допълнително намаляване на серумните стойности. Но в допълнение към тази като цяло положителна оценка има и критични гласове [2]. По-специално в САЩ, въвеждането на този нов, но скъп клас вещества е класифицирано като проблематично от фармакоикономическа гледна точка. Тъй като през ноември 2013 г. Американската сърдечна асоциация и Американският колеж по кардиология (AHA/ACC) публикуваха нови насоки за понижаваща липидите терапия. В сравнение с предишните американски и настоящи европейски насоки, целевите стойности на LDL холестерол, адаптирани към риска, са на заден план. По-скоро новите насоки за AHA/ACC сега правят базирани на доказателства предложения за терапия на статини в зависимост от индивидуалния първоначален риск на пациента, който се отразява в дозата и силата на наличните статини. В съответствие с девиза „колкото по-ниско, толкова по-добре“, насоките също така призовават за по-агресивно намаляване на LDL стойностите, ако рискът е по-висок.

През 2013 г. статините все още бяха във фокуса на препоръчаните възможности за лечение, тъй като високоефективни и евтини активни съставки с голям брой генерични препарати, а изборът на монотерапия със статини, съобразен с насоките, според индивидуалния сърдечно-съдов риск изглежда съвместим с необходимите мерки за понижаване на холестерола. Но по-скорошни проучвания, като IMPROVE-IT, които наскоро показаха допълнителната клинична полза от езетимиб за предотвратяване на сърдечно-съдови събития при високорискови пациенти със статинотерапия [3], както и нововъведените, скъпи анти-PCSK9 антитела, които също водят до по-ефективно понижаване на холестерола Освен че допринасят за терапията със статини, лекарите сега са изправени пред нови предизвикателства при даването на препоръки за терапия в съответствие с настоящите насоки. Сега някои експерти се опасяват, че изискванията, съответстващи на насоките, ще бъдат интерпретирани по такъв начин, че инхибиторите на PSCK9 да се използват широко, въпреки че разликите в разходите за терапия за по-стари и по-нови лекарства за понижаване на холестерола понякога са сериозни.

Връщане към целевите стойности?

Следователно, доколкото е възможно, мерките за рационализиране на наличните терапевтични възможности трябва да гарантират предотвратяване на взрив на разходите в здравната система. Въпреки това, проучванията за дългосрочно сравнение на новите инхибитори на PSCK9 с по-стари, конвенционални лечения като статини са важни за това. По преценка на експертите ще бъде необходима корекция на действащите в момента американски насоки, може би дори връщане към адаптирани към риска LDL холестеролни стойности, както все още се препоръчва в настоящата европейска версия, за да се осигури дългосрочната финансова жизнеспособност на терапията за понижаване на липидите.

Скоро могат да последват и други представители от класа на инхибиторите на PCSK9, като Bococizumab (Pfizer) и Alirocumab (Sanofi-Aventis). Последното антитяло е одобрено от FDA по-рано тази година и е посочено като допълнителна терапевтична възможност за хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия. |

[1] Sabatine, M.S., et al. (2015). „Ефикасност и безопасност на Evolocumab при намаляване на липидите и сърдечно-съдови събития.“ New England Journal of Medicine 372 (16): 1500-1509.

[2] Shrank, W. H., et al. (2015). „Нови терапии при лечението на висок холестерол: Аргумент за връщане към целенасочени липидни насоки.“ JAMA.

[3] Cannon, C.P., et al. (2015). „Езетимиб е добавен към терапията със статини след остри коронарни синдроми.“ New England Journal of Medicine 372 (25): 2387-2397.