Нова класификация на пародонталните заболявания (2018); Подробности за AMP

Защо е полезна нова класификация? Защо експертите inter alia Съгласете се за система на етапиране и степенуване за диагностика на пародонтоза, която от една страна записва различна степен на тежест на заболяването, от друга страна също очакваната прогресия? В контекста на тази статия трябва да се проучи основата на появата на настоящите класификации на възпаление на венците и пародонта и да се дадат предложения за прилагане в ежедневната клинична практика въз основа на случай на пациент.

Като част от EuroPerio 9 на 22 юни 2018 г. в Амстердам новата класификация на пародонталните и перимплантните заболявания, която беше дългоочаквана и обсъждана предварително, беше представена на обществеността. Целта на новата класификация е да се вземат предвид новите открития, особено относно етиологията и патогенезата на пародонталните заболявания, които са добавени след Международния семинар за класификация на пародонталните заболявания и състояния през 1999 г. [4], с включване на пери-имплантни заболявания за първи път.

Класификацията като матрица за диагностика

Всяка стоматологична интервенция трябва да се основава на добре дефинирана и отразена диагноза. Това се основава преди всичко на информация, която се събира в общата анамнеза, в специалната дентална медицина, в семейството и в социалната анамнеза. Освен това има данни от клиничния преглед, като екстра- и интраорални находки, състояния на зъбите и пародонта с хигиенни и възпалителни параметри и находки от рентгенологични изображения, освен това при определени обстоятелства резултатите от лабораторни тестове за допълнително изясняване на микробиологията и активността на отделни ензими, като напр. като матрична металопротеиназа 8 (aMMP-8).

Класификацията на болестите сега представлява матрицата, така да се каже, с помощта на която събраната информация може да бъде комбинирана в възможно най-точна и индивидуализирана диагноза. Тази индивидуализирана диагноза от своя страна е предпоставка за нарастващото спешно търсене на персонализирана терапия за всеки пациент. Тъй като пародонталните заболявания често имат хроничен ход, не е достатъчно да се изработи и да се установи диагнозата веднъж. По-скоро, след отделни терапевтични стъпки и редовно при последващо наблюдение на пациент, констатациите трябва да бъдат проверени и преоценени по смисъла на преоценка. Тук задачата на класификационната система е да може да картографира промените, които се случват във времето, възможно най-точно.

Определено за първи път: клинично пародонтално здраве

Диференциация: здравето на пародонта на непокътнатото vs. върху редуцирания пародонт

Пациент на пародонтоза остава пациент на пародонтит за цял живот

Ако на пациент или зъб е поставена диагноза „клинично пародонтално здраве“, важно е да се следи диференциацията на тази диагноза по отношение на специфичната анамнеза: Пародонтозата е хронично заболяване, което може успешно да се контролира с адекватна терапия, за да могат зъбите да бъдат запазени в дългосрочен план. Докато пациент с гингивит може да си върне статут на перфектно здраве, пациентът с пародонтит остава пациент на пародонтоза за цял живот, който се нуждае от поддържаща терапия, за да избегне рецидив на заболяването [11]. Дори при пациент, при който е постигната стабилна ситуация - която според тази класификация трябва да се класифицира като „клинично пародонтално здраве в намаления пародонт“ - съществува трайно по-висок риск от подновяване на прогресията на заболяването, отколкото при човек без предишно пародонтално заболяване или в случай на гингивит.

За комуникацията с пациента трябва да се оцени положително, че по смисъла на концепцията за салутогенеза успешно лечение може да се характеризира отново като здравословно състояние [3]. Въпреки това, рисковият профил, който се е променил поради предишното заболяване, все още трябва да се вземе предвид в информацията за пациента. Ако стойностите на сондиращото кървене при пародонтален пациент терапевтично не са под праговата стойност от 10%, но има значително намаляване на BoP-положителните места, тогава стабилността на пародонта вече не се използва, а само ремисия като израз на частичен контрол на заболяването [5].

Индуциран от плака гингивит

Защо индексът BoP за диагностика?

Пробното налягане, съответстващо на товар с тегло ≥ 25 g, води до фалшиво положителни резултати [23,28]; поради това се препоръчва калибриране на изпитващия или използване на калибрирани сонди.

При интерпретиране на стойностите на BoP трябва да се има предвид, че реакцията на кървене след внимателно сондиране зависи от различни фактори, свързани с пациента: Реакцията на кървене при развитие на гингивит се намалява чрез тютюнопушене [41]. Лекарствата с антикоагуланти, от друга страна, повишават реакцията на кървене [43]. За да се оцени даден случай и да се оцени разпространението на пародонталните заболявания, е показано, че по-точни резултати могат да бъдат получени чрез изследване на цялото съзъбие, отколкото чрез изследване на отделни индексни зъби, особено за диагностика на пародонтоза [33,46,47]. Следователно този метод също трябва да се използва последователно за диагностика на гингивит.

Аналогично на описанието на състоянието на клиничното здраве на пародонта, отново се прави разлика между специфична диагноза за място или зъб („място на гингивит“) и диагноза на ниво пациент („случай на гингивит“, [49]). Пациентът има локализиран гингивит, ако се регистрира положителен резултат от кървене (BoP +) при повече от 10 и максимум 30% от точките за измерване; Генерализираният гингивит присъства в над 30% от точките за измерване на BoP-положителни. Дълбочините на сондиране обикновено могат да бъдат максимум 3 mm (табл. 1а). Както в клиничното здраве на пародонта, се прави разлика между гингивит върху непокътнат и редуциран пародонт (табл. 1б, в).

Настоящата класификация предвижда много диференцирано описание на пародонталните диагнози: При пациент със пародонтално здраве гингивитът може първо да се развие върху непокътнатия пародонт, който е напълно обратим. Въз основа на този гингивит може да се развие пародонтит със загуба на привързаност. Тогава пародонтално здравият пациент се е превърнал в „пациент на пародонтоза“ чрез междинен етап „пациент с гингивит“. В зависимост от успеха или неуспеха на пародонталната терапия, този пародонтален пациент постига състояние на пародонтално здраве (= стабилен случай) или състояние с зони на възпаление на венците (= "гингивит с намален пародонт") или остава пародонтален пациент (= нестабилен случай с повтарящи се атаки) [12].

Индуциран от плака гингивит

Както в класификацията от 1999 г. [21], индуцираният от плаки гингивит е в контраст с редица много хетерогенни клинични картини, при които могат да се наблюдават промени в венците без индуциране на биофилм [22]. Основните промени могат да се видят в адаптирането на номенклатурата към диагностичните кодове на ICD (= Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми). Клиничното значение за разглеждането на обобщените тук клинични картини се основава на факта, че има редица сериозни патологии, които често се забелязват за първи път чрез орални симптоми и не трябва да се пренебрегват от зъболекарския екип. За по-подробна информация в този контекст трябва да се направи позоваване на съответната литература (преглед например в Holmstrup et al. [22]).

Пародонтална болест

Пародонтозата се определя като заболяване, при което загубата на пародонтална тъкан възниква в резултат на възпаление, причинено от микроби и модулирано от фактори гостоприемник, което може да бъде записано като загуба на клинична привързаност (CAL) при сондиране [46]. Фактът, че пародонталната болест е болест, която започва в различни възрастови групи и показва различно прогресиране на заболяването, е отдавна известен. Досега тези характеристики са послужили като основа за формулирането на различни диагнози: Световната работилница по клинична пародонтология през 1989 г., групирана в препубертатен, локализиран и генерализиран младежки, възрастен и бързо прогресиращ пародонтит [10]. В европейски документ за консенсус от 1993 г. има опростяване на ранното начало и пародонтита при възрастни [24]. Предишната класификация беше разделена на хроничен и агресивен пародонтит, всеки в локализирана и генерализирана форма, на некротизиращи пародонтални заболявания, пародонтални абсцеси и пародонтални заболявания като проява на системни заболявания [28, 30,31].

През последните години слабостите в съществуващата класификация стават все по-очевидни, по-специално поради по-скорошни открития относно етиологията и патогенезата. Критикуваха се, че влияещи фактори като възраст на пациента, навици на тютюнопушене и системни заболявания не са включени в диагнозата, че има припокривания между диагнозите и че няма ясни, патобиологично обосновани разлики между отделните клинични картини [1].

Система за диференцирана диагностика на пародонтоза

За да се характеризира случаят на пациент като случай на пародонтоза, в новата класификация са дадени три стъпки:

идентифициране на пациент с пародонтално заболяване,
определяне на специфичната форма на пародонтоза и
описанието на клиничната картина и факторите, които влияят върху терапията, прогнозата и потенциалните влияния върху системното здраве [46].

Диагнозата „пародонтоза“ се поставя, ако има проксимална клинична загуба на привързаност в поне 2 несъседни зъба или загуба на устна или устна клинична привързаност от ≥ 3 mm с дълбочина на сондиране ≥ 3 mm. Причините, които трябва да бъдат изключени, са травматични гингивални рецесии, кариес на корена, клинична загуба на прикрепване дистално към 2-ри молари във връзка със задържани 3-те молари или след хирургично отстраняване на 3-те молари, фистули от ендодонтални лезии през периодонта или вертикални фрактури на корена [40].

Понастоящем случаите на пародонтоза са разделени на диагнози пародонтит, некротизиращ пародонтит и пародонтит като пряка проява на системни заболявания въз основа на патофизиологични критерии [46]. Диагнозата „агресивен пародонтит“ се отказва с мотива, че съществуващото определение е твърде широко и следователно не е възможно ясно разграничаване от по-малко прогресиращите форми и че са налице твърде малко данни за спецификите в началото и прогресията на заболяването и в различни географски региони [ 16].

„Постановка и степенуване“ като ядро

Тежестта влияе върху сложността на лечението. Докато стадии I и II (начален и умерен пародонтит) могат да бъдат добре контролирани чрез нехирургична антиинфекциозна терапия с адекватно съответствие на пациента и структурирана поддържаща терапия (UPT), заболяването в стадий III (тежък пародонтит) обикновено изисква повече, често по-сложни, също и пародонтални хирургични интервенции. В етап IV (напреднал пародонтит) сложната рехабилитация е неизбежна поради съществуващата загуба на зъби (повече от 5 зъба) с ограничена дъвкателна функция.

Новата класификация определя некротизиращия пародонтит (вж. По-долу) и пародонтита като пряка проява на някои системни заболявания като диференциални диагнози за пародонтоза [40]. Последните, като синдром на Даун и синдром на Papillon-Lefèvre, трябва да бъдат систематизирани с помощта на диагностичните кодове на ICD [2].

Остри пародонтални лезии

В допълнение към новата систематизация на диагнозата "пародонтоза", няколко заболявания се комбинират в група от така наречените остри пародонтални лезии. Общото между тях е, че те обикновено се свързват с бързо прогресиращо разрушаване на пародонта и болка, така че пациентите често отиват на практика за остро лечение.

Некротизиращите пародонтални заболявания се характеризират клинично с изразено гингивално кървене, некроза и язви на междузъбните папили и болка. Халитоза, образуване на псевдомембрани, регионална лимфаденопатия и треска също могат да се появят. В зависимост от степента на разпространение се прави разграничение между некротизиращ гингивит, който се ограничава до гингивалните структури, некротизиращ пародонтит с допълнителна бърза загуба на кост и некротизиращ стоматит, който се разпространява в алвеоларната лигавица и се характеризира с открити костни части и секвестиране [19 ]. Некротизиращият пародонтит се класифицира като пародонтит (вж. По-горе). Причиняващият фактор за всички некротизиращи пародонтални заболявания е типичен биофилм, в който редовно се намират спирохети заедно с други пародонтални патогенни видове [14]. Друго общо между тях е силно намалената имунна защита, например поради HIV инфекция, СПИН (синдром на придобита имунна недостатъчност) или поради недохранване или екстремни стресови ситуации.

Пародонталните абсцеси също се броят сред острите пародонтални лезии. Това е локализирано натрупване на гной в пародонталния джоб с изразено разграждане на тъканите [19], обикновено свързано с висока дълбочина на сондиране, положителен индекс BoP и подвижност на зъбите. При пациенти с пародонтит абсцеси могат да възникнат на базата на нелекуван пародонтит, като остър рецидив в така наречените рефрактерни случаи и по време на поддържаща терапия (UPT). Образуването на абсцес по време на поддържаща терапия е често срещана причина за загуба на зъби [36,44]. Освен това след зъбна намеса могат да се видят абсцеси, напр. след лющене поради изкълчване на зъбен камък и конкременти в дълбочините на пародонталния джоб или поради неадекватна апаратура с коронално затваряне на джоба с остатъчен зъбен камък в дълбочина, след пародонтална операция, когато се задейства инфекция на чужд материал (мембрана, заместител на костите) поради недостатъчно затваряне на раната, и за системна антибиоза, без да се придружава механично поддеснево дебридиране.

Пародонталните абсцеси при пациенти без пародонтит трябва да се разграничават от диференциалната диагноза: Причините за това могат да бъдат засегнати чужди тела (зъбна нишка, ортодонтски помощни средства като еластични ленти, ретракционни конци, остатъци от гумен язовир или отпечатъчен материал), ятрогенни перфорации, фрактури на корени или комбинирани ендо-периодични лезии.

Прилагането на настоящата класификация в случая на пациента

За да се изясни, най-накрая новите критерии трябва да бъдат приложени към конкретен клиничен случай (фиг. 1–3). Това е 25-годишен пациент, който представи направление от семейния зъболекар и съобщи за нарастваща болка при отхапване и нарастващо подуване на венеца в предната част на долната челюст, което е съществувало от дни. Общата медицинска анамнеза е нормална, пациентът е непушач. Вътре в устната кухина има нежен оток вестибуларен в област 41/42, масивни зъбни камъни се отлагат езиково върху долните предни зъби и вестибуларно в горните молари, изтичане на гной от бороздите на зъбите 31 - 43. Единичните зъби показват патологична подвижност (42/степен III, 41/II, 31/I, 32/I), ако тестът за термична жизненост е положителен.

Следните диагнози могат да бъдат формулирани от клиничните и рентгенологични находки:

Пародонтален абсцес в региони 42 и 41 в резултат на нелекуван предварително пародонтит
Пародонтоза (стадий III, генерализиран; степен С - бърза прогресия)

Постановката се основава на клиничните и рентгенологични параметри, тъй като няколко зъба показват дълбочина на сондиране над 6 mm и вертикална костна загуба (фиг. 2 и 3; виж таблица 2). Що се отнася до степенуването, няма преки доказателства за загуба на свързване с повече от 2 mm през последните 5 години, тъй като няма минали открития. Въпреки това, коефициентът на процента загуба на кост и възраст достига стойност над 1,0 за няколко зъба. Въпреки наличното голямо количество биофилм, вече настъпилото пародонтално разрушаване значително надвишава степента, която може да се очаква за 25-годишен пациент. Пациентът също се представя в етап на бързо прогресиране на заболяването (вж. Табл. 3).

Въз основа на тези диагнози може да се направи планиране на лечението и прогнозна оценка. Пародонталният абсцес изисква остро лечение преди започване на системна пародонтална терапия. Болест в стадий III (тежък пародонтит) изисква сложни, евентуално хирургични интервенции на пародонта в допълнение към механичната антиинфекциозна терапия. Предполагаемата бърза прогресия (степен С) показва възможни проблеми по време на терапията и повишен риск от рецидив и по-нататъшна загуба на привързаност в бъдеще. Тези фактори трябва да се вземат предвид при консултирането на пациентите и индивидуализираната терапия, за да се изберат възможностите за терапия с най-високи доказателства за успех на лечението и за организиране на поддържаща терапия.