Ноември 2015 г. Академия за обучение на ÖGCH

Резултати от проучването на Dr. Б. Клугсбергер за ситуацията с обучението в Австрия

академия

Доклад на конгреса
10 ти Конгрес на Международното дружество по лапароскопска колоректална хирургия (ISLCRS)
Лапароскопска хирургия на червата
3-6 ноември 2015 г., Сингапур

от проф. д-р Алберт Тухман

Десетият международен конгрес по лапароскопска колоректална хирургия се проведе от 3 до 6 ноември 2015 г. в Сингапур, Сингапурската болница.

През първия ден на конгреса оперираха професори Лерой (Страсбург), Ким (Корея), Стивънсън (Австралия), Лоу (Хонконг), Меурет (Страсбург) и Бони (Италия). Показани са следните операции (жива хирургия): 3D ректопексия, 3D дясна хемиколектомия с лапароскопска мезоколична ексцизия, роботизирана хирургия (ректопексия, предна резекция), предна резекция с индоцианинова перфузия. Всички интервенции са извършени лапароскопски.

По-долу, Дни на конгреса 1 (5 ноември 2015 г.) и 2 (6 ноември 2015 г.) доклади:

Delaney (САЩ) относно стандартизацията на лапароскопски TME:

Той посочва Heald, който в първата си публикация (TME) показва резултатите, получени при 500 пациенти, когато TME се използва вместо конвенционална хирургия: 3% смъртност, 12% изтичане на анастомоз, практически няма локални рецидиви. Зависи от периферния марж на резекция! В шведско проучване, прилагащо норвежката концепция (според Heald), са представени отличните резултати, постигнати с TME по отношение на локалните рецидиви (Wibe, BJS и Colorectal Disease 2003).

Следователно TME трябва да бъде стандартизиран в насоките на САЩ, в Англия: Lapco

Друга важна публикация за TME: Surg. Ендоск. 2011; 25: 1136, и Мишкович, Ann Sururg.2014.

SAGES: Те имат оценка на уменията, ... . се обучават стъпка по стъпка.

Симулаторът също играе роля в стандартизацията.

Кралският колеж на хирурзите (RCS) и Американското общество на колоректалните хирурзи (ASCRS) също имат своите стандарти.

Konishi (Япония) за лапароскопска D3 лимфаденектомия за рак на дебелото черво:

Записани са 20 000 операции.

D3 лимфаденектомия в дебелото черво означава, че горната мезентериална артерия е изложена и лимфаденектомизирана, при рак на ректума и D3 е долната мезентериална артерия.

Предпоставка: 90% от пациентите с Т1 тумори са лимфни възли отрицателни, а Т3 тумори само 50%.

В изследването са включени тумори Т3 или Т4а. Всички M0 (размер на тумора по-малък от 8 cm; не трябва да има илеус или с други думи: само случаи на UICC II и III.

Пациентите са получили неоадювант 5 FU и левковорин в III етап на UICC.

Всички случаи са били D3 лимфаденектомия.

Резултати: 1050 случая, 550 лапароскопски, 500 отворени операции. Участваха 30 болници.

Брой дисектирани лимфни възли: 20 на открито, 21 при лапароскопска процедура.

5-годишна преживяемост: 90% за открито, 91% за лапароскопска процедура.

Подробен резултат: Отворената операция е по-добра за засягане на лимфни възли N2 и за пациенти с ИТМ> 25.

Leroy (Страсбург) показва всички усъвършенствани процедури, включително комбинирани и рандеву процедури: Полипектомия, ендомукозна резекция, ендосципна резекция с пълна дебелина (Литература Brigic BJS 2013).

Освен това, ендолуминална клиновидна механична резекция: Туморът (наречен „възел“ от Лерой) се „вкарва“ в хемороидалния телбод и след това се резецира чрез затваряне на хемороидалния телбод с тесен ректален маншет.

След това има пълна бележка Трансанална последователна резекция на дебелото черво (Трансанална сигма резекция). Показва се видеоклип. Подобен подход може да се намери при Lamm, Andreas Zerz и др. JACS 2015; 221, 789-797).

Показана е и резекция на корумния стълб с комбинирана колоноскопия и лапароскопия с помощта на така наречения "лифт", Т-образно парче пластмаса, което се вкарва в цекума, за да се повдигне цекума и да се отклони от целума.

Уонг (Сингапур) относно предната ректопексия за ректален пролапс:

Първо той посочва различните симптоми и съпътстващи заболявания, напр. Rectocele и споменава алтернативните процедури, които могат да бъдат използвани:

  1. задна ректопексия с повече от 50% запек като следоперативна последица
  2. Delorme, трансанална процедура с висока честота на рецидиви и висока честота на фекална инконтиненция
  3. Мрежестите процеси съществуват от Уелс (1958)
  4. Wexner: Резекция и ректопексия
  5. Вентална ректопексия с мрежа, която се връща към D’Hoore

Литература в Wong, doi 10.1111 Онлайн публикация, асистирана от роботи

doi 10.1111/codi 12164, това е мета-анализ главно по отношение на усложненията.

Има документ за консенсус на Mercer Jones и D’Hoore: Colorec.Dis. 2013; 16: 82-89).

Свойствата на Thunderbeat и 3D лапароскопия бяха демонстрирани на симпозиум за обяд (Olympus).

Стивънсън (Австралия) докладва за TAMIS (трансанална минимална инвазивна хирургия):

SIL не би донесъл никакъв напредък, цитират се обичайните многоцентрови проучвания, Color II, Classic, както и корейското проучване и други.

Първите публикации за TAMIS са на М. Албърт и на Сила и Лейси.

Съществуват и термините TaTME (Transanal TME) и TATA ROBOT. Като цяло добрият шев на кесията е най-важното нещо!

В Австралия има регистър от 500 случая, вижте също www.ausces.com.

Джон Маркс (САЩ) докладва за състоянието на проучванията по отношение на TAMIS (или TaTME):

Цитират се някои изследвания, напр. ACOSOOG Z6051, броят на публикациите се е увеличил: Според PubMed, по едно проучване през 2009 и 2010 г., 14 проучвания през 2013 г., 19 изследвания по тази тема през 2014 г.

В обобщение, TAMIS е полезен за тесен таз, затлъстяване и по-големи тумори (Обемен тумор).

Оперираните тумори бяха постоянно по-малко от 6 cm и бяха предварително облъчени с 4500 до 6000 Gy.

Хирургическа техника (видео) с диатермия се врязва, след това се дисектира с ножица между ректума и пуборекталиса, след това се правят конците на кесията.

Заключение: Технологията (TAMIS, TaTME, TATA) е осъществима, както технически, така и макроскопски-патологично (пълна TME!). Определението за стандартизирана техника, рандомизирани проучвания и дългосрочни онкологични резултати са важни за бъдещето.

Кам (Сингапур) за минимално инвазивна хемороидектомия:

Показан е процесът Longo. Проблемите на процедурата, цитирани от литературата, са постоянен пролапс (10%), спешна евакуация на изпражненията (до 40%) и непълна евакуация. Самият оратор съобщава за над 7000 случая (Longo).

Постоперативни усложнения: задържане на урина 4%, следоперативно кървене (изискващо операция) 0,3% с общо 36 кръвни резерва (в 7000 случая), 1,7% болка, 1,2% стриктури.

Анастомотично изтичане 7 от 7000 (0,1%).

Според последващ преглед с въпросник (n = 1835): подобрение на състоянието 95%; 1% фекална инконтиненция, като се обръща внимание на гладкомускулните клетки в хистологичния образец .

Тан (Сингапур) на анални фистули:

Иновативни процеси като различни ....... са показани процедури, както и фистулоскопия и почистване на фистулния канал с „четка“.

Следва видео сесия:

Дилейни (САЩ) е написал книга с подробно описание на лапароскопската техника, Nettr Surgical Process 2013. Той използва ножиците с електрически ток, за да се подготви точно в слоя. За да го „задържи”, той използва прибиращо устройство за вентилатор (с форма на ветрило), за да предотврати разкъсването на мезото (така че не използва „Grasper“). Разкъсването на мезото се случва главно при затлъстели хора.

Цитира се проучване в NEJM от Donjer и колеги; сравнен е отворен ректум спрямо лапароскопски. Отвореният метод беше по-добър в средната трета, лапароскопският метод в долната трета; Локален рецидив 11% при отворена техника, 4% (!) при лапароскопска техника.

Линейният телбод за отстраняване на ректума се вкарва от порта в дясната горна част на корема, това е мястото, където по-късно ще бъде поставена илеостомия.

Дилейни подчертава, че едно списание, най-много две, трябва да е достатъчно за подреждане на ректума. Това предотвратява страничните връхчета, „ушички“ на щапелния шев, което с техниката на двойно телбодиране може по-късно да доведе до анастомотичен теч.

Трансанал TME трябва да се извършва само при мъже с ИТМ около 40 и долната трета на ректума; Ако е възможно с кърлежи и диатермия - Дилейни е доста резервиран към трансаналния TME! Пациентите му имат локална честота на рецидиви от 3%.

Ким (Корея) докладва за D3 лимфаденектомия за дясна хемиколектомия и лява хемиколектомия (видео):

Той описва 6-стъпкова техника, която включва техника на изолация без докосване. Важна е високата лигатура на всички съдове (илеоколична, колики и др.). Приготвя се изключително с кука и "бекхенд".

Той използва инструмент, който прилича на смукателно устройство (възможна е и тъпа подготовка), но в който е интегриран отметка, която може да бъде изтласкана напред !

Слабостта на пациента е поразителна, като през перитонеума се вижда левия уретер.

Право (Хонконг), Там председател и президент на Международното дружество по лапароскопска колоректална хирургия, съобщават от очакваното Анастомотично изтичане с илеоколична анастомоза 2,5 до 7%, с анастомоза на дебелото черво и дебелото черво 3 до 6%, колоректалната анастомоза 3 до 8% и ректалната анастомоза над 10%. При хемиколектомията отдясно той прави два задържащи конца, след това малка ентеротомия и малка колотомия, за да въведе линейния телбод, след което подредихме, накрая непрекъснат шев на ентеротомията.

Флуоресцентна ангиография: Индоцианиновата инжекция показва добър приток на кръв както към дебелото черво, така и към ректалната пън, литература от Jafari, JACS 2015.

Тест за изтичане: въздушна инсуфлация под вода, както и интраоперативна колоноскопия; Литература от Li VK (от групата Wexner) Surg.Endosc. 2009: рутинна колоноскопия !

Специална техническа процедура: извличане на образец през ректума; в допълнение ректотомия, поставяне на защитен филм за ръба на раната и възстановяване на трансаналния препарат; след това шев на конец на ректалната пън, след което се извършва анастомоза; Предимство: чрез избягване на двойно телбодване, без „кучешки уши“; Тази хирургична процедура е възможна само при роботизирана хирургия, в противен случай (конци с кесия) е твърде трудно.

Бони (Варезе, Италия) показва изваждането на трансвагинален образец, той използва термина НОС; n = 196 казуса; извличане на образец на трансвагинален срещу трансмубилен (минилапаротомия). Резултати: Основното предимство на трансвагиналния подход е намалената болка. Колпотомията винаги трябва да се извършва като задна колпотомия, като в този случай няма да има диспареуния.

Хирургична техника: Колпотомията се извършва с диатермичната кука от корема, като трансвагинално поставеният ендобег се притиска към диатермичната кука. Колпотомията (задна!) Се поддържа малка, тъй като вагината е гъвкава. Използва се защитен филм за ръба на раната, както и флуоресцентната ангиография.

При мъжете препаратът може да бъде извлечен трансанално, но само при доброкачествени процеси; След това върху ректума се поставя конец с кесия. Преди да направите това, притискащата плоча на кръговия стакер се вкарва през ректалния пън.

Roxas (Филипини) говори за рак на дебелото черво на стадий IV. От Филипините 20 до 30% от пациентите са в стадий IV, 30 до 40% са в стадий III; 30% вече имат перитонеален карцином; общата 5-годишна преживяемост при рак на дебелото черво е 40 до 50%. Всички ракови заболявания на ректума, които причиняват стеноза, първоначално получават стома.

Поради голямото разпространение на карцинома има относително много пациенти с HIPEC, около 30 пациенти за две години.

Literature Basingstoke, Moran и Cecil онлайн doi 10.1002/bjs

Melissa Teo, Int.J.Cr.Dis. 2014; 29: 895-898

Sugarbaker: Surgery 1985; 98: 414 е пионер на HIPEC

Според Elias Europ.J.Surg. както и Verwaal, е възможно 5-годишно оцеляване от 20 до 50%. Оцеляването до 24 месеца е възможно с най-добрата химиотерапия. Средните резултати от преживяемост с HIPEC са два пъти по-добри, отколкото при най-добрата системна химиотерапия, тъй като карцинозата често е чисто локално заболяване. Концентрацията на химиотерапевтичния агент в перитонеума е 1000 пъти по-висока при HIPEC, отколкото при системна химиотерапия. HIPEC прави перитонектомия, локална химиотерапия и хипертермия. Точкуването на карциноза е необходимо за оценка на обективните резултати.

Мелиса Тео (Сингапур) за циторедуктивна хирургия и HIPEC:

201 случая, оперативно време 6 до 7 часа, 5-годишна преживяемост 40%.; 36% следоперативни усложнения, половината от тях тежки, но само 0,5% смъртност.

Дейвид Джейн (Англия) относно кривата на обучение по лапароскопска и роботизирана колоректална хирургия:

Дадени са общо 5 до 300 случая на кривата на обучение; от друга страна n = 55 за дясна резекция, n = 62 за лява резекция, при което се използват следните параметри за измерване: време на работа, промяна, загуба на кръв, следоперативен престой в дни, заболеваемост, смъртност, отстраняване на лимфни възли (брой).

Литература Kayano Surg.Endosc. 2011 г.

Дженифър Бари: Ann Sururg.Oncol. 2014 г.

Въпреки това, само 20 (15 - 30) случая за Robotic.

Марки (САЩ): за предпочитане колоанална анастомоза, ректален карцином, ако е възможно дисекция с ножици и малко електричество, трансанално възстановяване на проби 1000 случая; Достатъчен е 5 mm резециран в нормата; с неоадювантна химиотерапия 90% 5-годишна преживяемост !

Според Дейвид Джейн (Англия) има 50% ... Случай, откакто Великобритания стартира национална програма !

Стивънсън (Австралия) по хирургия на тазовото дъно (ректален пролапс, инконтиненция):

  1. вентрална ректопексия
  2. Ремонт на сфинктер (80% успехи)
  3. Грацилисова пластмаса
  4. Феникс (като магнитния пръстен при фундопликация)
  5. TOPAS-слинг (това е панделка от пролен)
  6. SNS (стимулация на сакралния нерв, невромодулация)

Литература Altomare BJS; вентрална ректопексия в D’Hoore Surg.Endosc. 2006; 20: 1919-1923

Мрежите могат да доведат до ерозия; Личните номера на Стивънсън са 231 дела между 2008 и 2014 г .; биологичната мрежа е по-добра от пролен за рецидив; пълна ремисия на фекална инконтиненция е възможна при 50%; вижте също www.ausces.com

Лерой (Страсбург) показва видео на дълбока предна резекция; той използва напр. пикочния мехур - специално прибиращо устройство, което е 10 мм стъбло с малко (около 2 см) огъващо се парче на върха, което може да бъде под ъгъл Г-образна, Н-образна или V-образна (фирма Storz). Огъването се извършва с регулиращ винт отвън. Това осигурява отлична експозиция на работната зона, напр. в TME, възможно. Лерой взема само кърлежа, за да се подготви, слага ректума надолу с две 30-милиметрови списания. Преди да направи това, той лигира ректума близо до планираното място за отстраняване, за да може да го издърпа по-добре черепно.

Boni (Италия) показва картографиране на флуоресцентни лимфни възли; п = 15; показва метастатичния път с оцветяване на илеоколичната артерия (ствол) или колика медия; работи по подобен начин на сентинелните лимфни възли, боята се инжектира перитуморално; ICG флуоресценция.

Панелна дискусия за роботизирана хирургия:

Франклин и Лерой ги смятат за излишни, азиатците (Лий, Чой, Лоу, Куо) са за. Има проучване на Rollar, което показва, че роботизираната хирургия няма явно предимство.

Разширени и мултивисцерални интервенции при напреднал рак на щитовидната жлеза

Предизвикателството при хирургията на междуорганен карцином на щитовидната жлеза (OSC) се крие в адекватната степен на резекция, за да се отчете както радикалната природа, така и поддържането на функцията. OSC имат поразително по-висок процент хистологично агресивни форми. Честотата е между 4% и 7%, но изглежда напоследък намалява поради високия процент на превантивни интервенции.

Инфилтрацията в трахеята, ларинкса, хипофаринкса, хранопровода и големите съдове е терапевтично взискателна. Най-честата форма на OSC в ларинкса е растежът на nervus laryngeus recrens, най-вече близо до сливането му с мускулите на ларинкса.

  • Ако нервът е непокътнат, се появява "Бръснене ” извършва се, ако е възможно макроскопски пълно отстраняване на тумора. Последващата радиойодна терапия за диференцирана OSC е задължителна.
  • Ако нервът вече не работи, невролизата е неуспешна и нервът трябва да бъде резециран. Инфилтрацията на трахеалната стена, но особено интрамуралното развитие на тумора, не може да бъде оценена. Това означава, че „бръсненето“ трябва да се използва само ако туморът се придържа много повърхностно. По този начин най-надеждната онкологична основа е Резекция с пълна дебелина, особено като напречна резекция. Поради риска от операция, такава интервенция трябва да се прецени спрямо следните фактори: общо състояние, възраст и продължителност на живота на пациента, хистология, степенуване и туморен стадий. В случай на диференциран OSC, латентният период между (непълно) бръснене и локален рецидив, изискващ терапия, е средно 67 месеца.

Конците на хипофаринкса и хранопровода са изложени на риск от изчезване поради липсата на възможности за мобилизация. По-големите трансмурални дефекти изискват реконструкция със свободно трансплантирана йеюнум. Докато големите вени могат да бъдат инфилтрирани от тумора сравнително често и резецирани (вътрешна яремна вена), или реконструирани (субклавиална вена, куха вена), артериите са засегнати само по изключение и резекция/реконструкция рядко е показана. Частичната или пълната стернотомия е подходяща като достъп до медиастинума за процеси в средната линия, а частична стернотомия с удължаване в интеркосталното пространство на засегнатата страна за процеси в страничния медиастинум.