Нодули и диференцирани ракови заболявания на щитовидната жлеза актуализация на лечението

обобщение

Изправени пред повишената честота на диференциран рак на щитовидната жлеза, главно поради свръхдиагностика, е изключително важно да се адаптират диагностичните и терапевтични нагласи, за да се избегне „прекомерно лечение“, което излага пациентите на ненужни рискове. За тази цел международните препоръки по този въпрос се актуализират редовно. Ултразвукът и цитологията правят възможно насочването на начина на действие пред възел на щитовидната жлеза. Сега някои микрокарциноми са допустими за активно проследяване и може да се предложи лобо-истмектомия за някои установени видове рак. Показанията за дисекция на централните лимфни възли все още се обсъждат. Технологичните разработки позволяват да се намалят усложненията, специфични за хирургията на щитовидната жлеза, и да се улесни извършването на процедури без видими белези.

нодули

Въведение

През последните 30 години се наблюдава истинска "епидемия" от диференциран рак на щитовидната жлеза (DTC), главно поради свръхдиагностиката на ранните заболявания, без ефект върху продължителността на живота на засегнатите пациенти. Следователно е от съществено значение да се направи разлика между възлите, които трябва да се лекуват активно, и тези, които трябва да се приемат за наблюдение, дори без точна диагноза. Целта е да се избегне причиняването на страничните ефекти от лечението на пациент, който никога не би имал клинично заболяване, ако възелът не беше открит. И обратно, в някои ситуации необходимостта от лечение е очевидна. За лечението на рака на щитовидната жлеза хистологичният тип, степента на заболяването и общият контекст на пациента са определящи фактори. Начините на лечение трябва да бъдат адаптирани към всяка ситуация, за да се избегне „прекомерно лечение“, като същевременно се намали рискът от продължаване или рецидив, които биха могли да повлияят на общата преживяемост на пациентите. Когато е показано хирургично лечение, трябва да се направи всичко, за да се гарантира, че изрязването е адекватно, като същевременно се ограничава степента на деактивиране на усложненията.

Целта на тази статия е да опише някои актуализации относно управлението на възлите на щитовидната жлеза и диференцирания рак на щитовидната жлеза, от първоначалната обработка до операцията.

Епидемиология

По-голямата част от рака на щитовидната жлеза произлиза от фоликуларни клетки под формата на папиларни карциноми (CPT) (85%), фоликуларни карциноми (CFT) (2-5%), клетъчни карциноми на Hürthle (онкоцитни карциноми) (3- 4%), и слабо диференцирани карциноми (5%), 1 групирани под термина диференцирани карциноми на щитовидната жлеза (CDT). Други видове рак от щитовидна жлеза са представени от 7% анапластични карциноми (CAT) и 3% медуларни карциноми (CMT). 2

Оценка на възлите на щитовидната жлеза (NT)

NT е често срещано сред общата популация, но разпространението му варира значително в зависимост от изследваната популация и използваните средства за откриване. Той се увеличава с възрастта, женския пол, йодния дефицит и анамнезата за облъчване на цервикалния регион преди зряла възраст. При палпация разпространението се оценява на 4%, докато при ултразвук с висока резолюция е 67%, но само 5% от тези НТ са ракови заболявания. 10 NTs, открити случайно при PET сканиране, имат риск от злокачествено заболяване от 35-55%. 11, 12 С увеличаването на откриването на NT е още по-важно да се прави разлика между доброкачествен възел и потенциален рак. Аспирацията с фина игла, ръководена от ултразвук, играе ключова роля тук.

Веднага щом бъде открит NT, независимо от метода (автопалпация, US, CT-сканиране, MRI, PET-сканиране), първата стъпка ще бъде измерването на TSH (тироид-стимулиращ хормон) в кръвта. В случай на нисък TSH, предполагащ хипертиреоидизъм, обработката трябва да включва сканиране за хиперфункционален възел. Тези NT, наричани още автономни или горещи, представляват 10% от единичните възли. 13 Счита се, че имат нисък риск от злокачествено заболяване и обикновено не се нуждаят от аспирация с фина игла. 14 Въпреки това, с прогнозен риск от злокачествено заболяване до 8-9% 15, 16 в тази ситуация, може да се постави под съмнение тази препоръка да не се извършва аспирация с фина игла, особено ако възелът представя критерии за подозрение в САЩ.

В случай на аспирация с фина игла, дори и при лесно осезаем NT, тя трябва да се извършва под ръководството на САЩ, което дава възможност да се насочи към по-подозрителна зона в NT и/или да се избегне, например, предна югуларна вена. В допълнение към цитологичното описание, патологът причислява резултата към един от 6-те класа на наскоро ревизираната система Bethesda 19, 20, като вземе предвид, например, рекласификацията на неинвазивен капсулиран папиларен карцином с везикуларна форма в не-фоликуларен неоплазма.инвазивна щитовидна жлеза с ядра от папиларен тип (NIFTP). 21 Това позволява стандартизиране на резултатите, улеснява клиничната интерпретация и предоставя препоръка за по-нататъшно лечение (Таблица 1).

Оценката на дистанционно удължаване не е необходима предоперативно за TDCs, освен в случаите на рак, нахлул в аеродигестивната ос или при наличие на големи и/или множество метастази в шийните лимфни възли. Във всички останали случаи дистанционната оценка ще бъде извършена по време на лечението с радиоактивен йод, ако е посочено на базата на предоперативната УЗД или след патологичен анализ на частта. Ситуацията е различна при CAT, които все още изискват пълна оценка. За CMT се препоръчва цялостна обработка в случай на симптоми или признаци на регионални или отдалечени метастази, обширно заболяване на маточната шийка или нива на калцитонин> 500 pg/ml. 14.

Класът Bethesda, представен в перспектива с клиниката, американския аспект на NT и оценката на цервикалните лимфни възли, дава възможност при мултидисциплинарна консултация да се определи оптималното управление чрез избягване на прекомерно лечение, като същевременно се свежда до минимум рискът от локорегионален рецидив или разстояние.

Хирургия

В днешно време хирургията на щитовидната жлеза е честа (4000 случая годишно в Швейцария) и тя е станала много безопасна, със смъртност близо 0% и нисък процент на усложнения. 22 Видът на необходимата операция зависи, разбира се, от цитологичното изследване и състоянието на шийните лимфни възли, но също така и от контекста (възраст, заболяване на щитовидната жлеза, лична и фамилна анамнеза, предпочитания, умения на медицинския екип и избор на пациент). Предвид отличната прогноза на CDT в ранен стадий, целта е да се извърши интервенция, достатъчна за вида и степента на заболяването, като същевременно се сведат до минимум усложненията. В действителност, дори в ръцете на много опитни хирургични екипи, степента на хипопаратиреоидизъм и повтарящи се увреждания на ларинкса остава значителна и се увеличава с обхвата на операцията. 23 Експертизата в областта на диагностиката и последващата ехография на щитовидната жлеза, разработена в CHUV, дава възможност, когато е възможно, да се фаворизира по-консервативно отношение.

Bethesda III Nodule; риск от рак 6-18% 19

Препоръчва се аспирацията с фина игла да се повтори след 3-6 месеца. Едновременното цитологично изследване може да помогне за получаване на по-категорична диагноза (Bethesda II, IV, V или VI). Ако обаче резултатът се потвърди (Bethesda III отново), ще се предложи активно наблюдение (AS), лобоистмектомия (LIT) или тотална тиреоидектомия (TT), както е подходящо.