Ниско; chsic; rzteblatt 0320 - закон

От случай на случай: От практиката на арбитражния съвет по въпросите на медицинската отговорност на северногерманските медицински асоциации

Казуистика

Тъй като документацията не е много смислена, в този случай се цитира представянето на пациента и това на лекаря.

закон

Представяне на пациента

30-годишен пациент се представи за първи път пред семейния си лекар, специалист по обща медицина, в края на октомври. Той беше забелязал прясна кръв по време на дефекация и дълго време се оплакваше от променяща се честота на изпражненията при запек и диария.

Семейният лекар направи ректоскопия в лявото странично положение, което беше изключително болезнено. Той каза, че симптомите явно са причинени от хемороиди и че пациентът трябва да яде храна с високо съдържание на фибри. Лекарят не е взел кръв или е извършил допълнителни физически прегледи.

След консултацията пациентът продължава да има симптоми. Следва съветите на лекаря и се храни с високо съдържание на фибри. Това обаче не доведе до подобрение. В периода до края на декември имаше по-скоро загуба на тегло от дванадесет килограма - придружена от силна болка в областта на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

След това пациентът се представя на друг общопрактикуващ лекар. Това беше издало препоръка за проктолога. След това там е намерен стенозиращ ректален карцином с метастази. След това беше проведено по-нататъшно лечение като стационар.

Илюстрация на лекаря

Пациентът дойде на практика в края на октомври и се оплака от прясна загуба на анална кръв. След това той незабавно извърши проктоскопия, използвайки локална анестезия на аналния пръстен. Обширни хемороиди от трета степен и по-малки анални папили биха могли да бъдат открити върху преструването. При изследване с височина до 15 сантиметра с ректоскопа не е имало допълнително кървене върху чревната лигавица и пукнатини по аналния пръстен.

Той каза, че ще има хемороиди и че ако има допълнително кървене, ще е необходима колоноскопия, както обикновено при анално кървене. Той също така каза на пациента, че анално кървене трябва да се провери за колоноскопия.

По време на първоначалния преглед в края на октомври за него нямаше доказателства или сериозно подозрение за рак на дебелото черво, тъй като това обикновено се случваше едва след 40-годишна възраст. „Съдбоносно“ и драматично беше, че при толкова млад човек беше открита такава масивна находка.

По-нататъшен курс на лечение от клиниката след лечение

В средата на януари на следващата година пациентът беше приет в болницата за една седмица през предходните два месеца поради многократна загуба на кръв, смяна на изпражненията и нежелана загуба на тегло от дванадесет килограма през предходните два месеца.

Първо беше потвърдена диагнозата на голям от четири до четири сантиметра стенозиращ тумор с околна инфилтрация в ректосигмоидния възел и множество метастази в черния дроб.

Това беше последвано от хирургично лечение с инсталиране на двуцевна трансверзостома в лявата централна част на корема и проби, взети от перитонеума и черния дроб. Химиотерапията е започнала палиативно. Пациентът умира година и половина по-късно в резултат на тумора.

Възражения срещу медицински мерки

Подадено е оплакване, че семейният лекар не е уредил пациента да бъде насочен към проктолог или да му бъде направена колоноскопия след ректалния преглед. Кръвта в изпражненията винаги е предупредителен знак и не трябва да се освобождава с два хемороида при 30-годишен пациент.

Мнение на лекаря

Неговото изявление съответства на представянето на медицинските факти - както е изброено по-горе. По време на първоначалния преглед за него нямаше данни или сериозно подозрение за рак на дебелото черво, тъй като те обикновено се появяват едва след 40-годишна възраст. Той не можеше да види някакъв вид грешка или забавяне на диагнозата в поведението си, тъй като извършената веднага ректоскопия не разкри никакви доказателства за туморни промени, а направи хемороидален кръвоизлив вероятно.

Той също така каза на пациента, че анално кървене трябва да се изясни чрез колоноскопия. По време на еднократния преглед в края на октомври той, разбира се, не знаеше, нито ясно разпознаваше откритията през януари за тумор, който е бил с дълбочина от 13 до 15 сантиметра и нараства в кръг.

Оценка на въпроса за отговорността

В края на октомври пациентът беше прегледан от семейния лекар за дълъг период от време поради ново анално кървене и променяща се честота на изпражненията при запек и диария. Липсата на документация трябва да бъде критикувана. Няма информация:
- за резултатите от външната проверка: кожа? Перианални вени? Пролифериращи хемороиди?
- за аналните осезаеми находки
- колко високо е извършена ректоскопията
- дали може да се види цялата ректума
- Дали ректоскопията е била евакуирана през чистилище за свещи в подготовка за успешна ректоскопия

Нормалният ректоскоп е дълъг 20 сантиметра и е проектиран да вижда целия ректум с височина до 15 сантиметра. Откритията на туморен растеж стенозиращ с околна инфилтрация в горната трета на ректума, който е получен почти три месеца след изследването, би трябвало да бъдат признати чрез стандартна ректоскопия в края на октомври.

В допълнение към тази липса на констатации и липсата на документация, арбитражният съвет трябва да се оплаче, че от една страна лекарят иска да е информирал пациента, че анално кървене трябва да бъде изяснено чрез колоноскопия, но от друга страна той не е уредил това. Арбитражният съвет стигна до заключението, че при правилна подготовка за ректоскопия туморът, който по-късно е открит 13 сантиметра висок, т.е. в горната трета на ректума, е трябвало да бъде открит в края на октомври.

Увреждане на здравето

Дори ако може да се предположи, че необичайно младият пациент има агресивен туморен растеж - например в контекста на синдром на Линч или наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC) - може да се предположи, че масивната диагноза ще приключи в средата на януари Октомври е трябвало да има по-голям тумор.

От гледна точка на арбитражната комисия, здравните увреждания, причинени от грешки под формата на постоянна загуба на кръв по време на дефекация, болка, както и увеличаване на физическата слабост и загуба на тегло трябва да бъдат споменати в периода между края на октомври и средата на януари на следващата година.

Заключение

Този случай е пример за това, което е известно като доказателства prima facie. Това е типичен ход на събитията. Ако се установи определен факт - тук обхватът на карцинома в средата на януари, който според медицинските познания обикновено е бил в съпоставим размер още през октомври - може да се приеме, в рамките на доказателствата за първото появяване, че карциномът е бил неправилно пренебрегнат. Единственият начин, по който лекарят може да се защити по случая, е да докаже, че е имало сериозна възможност карциномът все още да не е идентифициран. Това също не беше възможно поради неадекватната документация.


Автор:
Д-р мед. Манфред Гиенш
Хирургия, травматична хирургия, проктология
Медицински член на арбитражния съвет

RA Кристин Волерс
Адвокат в арбитражния съвет по въпросите на медицинската отговорност
Hans-Bеckler-Allee 3, 30173 Хановер

Професор доктор. мед. Валтер Шафарцик
Председател на Арбитражния съвет по въпросите на медицинската отговорност на Северногерманските медицински асоциации
Hans-Bеckler-Allee 3, 30173 Хановер

Литература за поведение при растеж при рак на ректума:

1) Bolin S, Nilsson E, Sjödahl R. Карцином на дебелото черво и ректума - темп на растеж. Ann Surg 1983; 198 (2): 151-158
2) Brъ A, Albertos S et al. Универсалната динамика на туморния растеж. Biophys Journ 2003; 85: 2948-2961
3) Lynch HT, Lynch PM, Lanspa SJ, Snyder CL, Lynch JF, Boland CR: Преглед на синдрома на Lynch: история, молекулярна генетика, скрининг, диференциална диагноза и медико-правни последици. Clin Genet 2009; 76: 1-18. CrossRef MEDLINE PubMed Central