Никотинова киселина при захарен диабет и метаболитен синдром

Д-р Сузане Хайнцл, Щутгарт

В доклад за позицията група европейски експерти препоръчва използването на никотинова киселина като безопасна и ефективна стратегия за увеличаване на понижените нива на HDL холестерол, особено при пациенти с метаболитен синдром или захарен диабет тип 2. В комбинация с инхибитор на CSE и на основата на Промените в начина на живот правят това разумна стратегия за намаляване на коронарния риск на тези пациенти.

Пациентите с метаболитен синдром или захарен диабет тип 2 са изложени на значително по-висок риск от сърдечно-съдови инциденти. Един от най-важните рискови фактори за развитието на метаболитен синдром и захарен диабет тип 2 е висцералното или коремното затлъстяване. Определя се като обиколка на талията над 102 см при мъжете и над 88 см при жените. Поради все по-заседналия начин на живот, висцералното затлъстяване се наблюдава с нарастваща честота. Метаболитният синдром е налице, ако са изпълнени поне три от следните изисквания (дефинирани съгласно Националната програма за обучение на холестерол за лечение на възрастни III - NCEP ATPIII, 2001):

Коремно затлъстяване
Серумни триглицериди ≥ 150 mg/dl
Ниски нива на HDL холестерол под 40 mg/dl при мъжете и под 50 mg/dl при жените
Високо кръвно налягане ≥ 130/85 mm Hg
Високи стойности на кръвната захар на гладно ≥ 110 mg/dl

Нарушението на липидния метаболизъм е един от рисковите фактори, на който се влияе най-лесно. Както при захарния диабет, така и при метаболитния синдром, нивата на HDL холестерол често са твърде ниски (фиг. 1) и концентрациите на триглицериди се повишават. Плазмената концентрация на LDL холестерол при тези пациенти често е в нормалните граници. Въпреки това, има увеличение на малките, плътни LDL частици, чието съотношение на аполипопротеин B-100/LDL-холестерол е увеличено. Тези малки, плътни LDL частици са силно атерогенни поради високата си чувствителност към окисляване и изразената си способност да проникват в артериалната стена.

Препоръките за лечение за терапия на нарушения на липидния метаболизъм включват, в допълнение към подходящи корекции на диетата и начина на живот, понижаване на нивото на LDL холестерол, използвайки инхибитори на CSE. Благоприятните ефекти на CSE инхибиторите при профилактиката на сърдечно-съдови събития са доказани в многобройни, мащабни проучвания. Независимо от това, CSE инхибиторите сами по себе си не могат да намалят риска при пациенти с диабет, както при пациенти без диабет. При диабетиците понижената стойност на HDL холестерол също трябва да се увеличи и повишените концентрации на триглицериди да се понижат. Полезните клинични ефекти от увеличаването на HDL холестерола и понижаването на триглицеридите с фибрати са показани в няколко проучвания. Налични са малко данни за комбинацията от фибрати с инхибитор на CSE.

Едно от най-мощните вещества за повишаване нивата на HDL холестерол е никотиновата киселина. В мета-анализ, базиран на данни от 30 проучвания с различни състави на никотинова киселина, е демонстрирано 27% намаление на относителния риск от сериозни коронарни събития. Никотиновата киселина е била ефективна и при пациенти с диабет тип 2 и нарушен глюкозен толеранс. Има данни и за комбинацията с клофибрат, колестипол и CSE инхибитори. Проучването HATS (проучване за лечение на HDL атеросклероза) установи, че комбинация от симвастатин и никотинова киселина повишава нивото на HDL холестерол с 26%, намалява концентрацията на триглицеридите с 38% и концентрацията на LDL холестерол водени от 42%. В сравнение с плацебо групата, тази комбинирана терапия води до 90% по-малко тежки коронарни събития при пациенти с коронарна болест на сърцето. Все още не е известно кой CSE инхибитор е особено подходящ за комбинирана терапия с никотинова киселина. Комбиниран препарат, направен от изостанала никотинова киселина и ловастатин, е наскоро на пазара в САЩ. Въпреки това, поради добрата му наличност в световен мащаб, европейските експерти предпочитат симвастатин като партньор в комбинацията.

Никотиновата киселина е била малко забравена поради нейните странични ефекти като симптоми на зачервяване и хепатотоксичност. Новите дозирани форми със забавено освобождаване (напр. Niaspan®) позволяват лечение, което се понася много по-добре. С препарата със забавено освобождаване се наблюдават по-малко зачервявания и по-рядко повишаване на стойностите на чернодробните ензими. За допълнително минимизиране на риска от зачервяване, пациентите трябва да приемат дозата си на никотинова киселина преди лягане и да избягват горещи напитки, пикантни храни и алкохол заедно с лекарства. Страничният ефект може също да бъде намален чрез едновременно приемане на ацетилсалицилова киселина или нестероидно противовъзпалително лекарство.

подувам

Професор доктор. Markolf Hanefeld, Дрезден, Dr. Антъни Wierzbicki, Лондон, проф. Д-р Хайнц Дрексел, Фелдкирх, проф. Д-р Джеймс Шепърд, Глазгоу, пресконференция „Общоевропейски консенсус. Нови стратегии за намаляване на ССЗ при пациенти с метаболитен синдром ", организиран от Merck, Дармщат, като част от 1-вия международен конгрес по преддиабет и метаболитен синдром, Берлин, 15 април 2005 г.

Shepherd J, Betteridge J, Van Gaal L от името на Европейска група за консенсус. Никотинова киселина при лечението на дислипидемия, свързана с диабет и метаболитен синдром: документ за позицията, разработен от Европейски консенсус. Curr Med Res Opin 2005; 21: 665-82.

Фиг. 1. Механизъм на атеропротективния ефект на HDL-холестерола. MCP-1: Макрофагов хемоаттрактант протеин 1 [според Barter]