НЕВРОМОДУЛАТОРИ В ПРОФИЛАКСИЯ МИГРЕНА - сп. Гален

ДР. АДИНА РОЦЕАНУ, Д-Р. АНТОЧИ ФЛОРИНА, проф. Д-р ОВИДИУ БАЖЕНАРУ

гален

Клиника по неврология, спешна болница в Букурещ

Мигрената е хронично главоболие, характеризиращо се с епизоди на силна болка (пулсираща, едностранно локализирана), свързана с явления на дисфункция на вегетативната система (гадене, повръщане) и свръхчувствителност към проблеми като светлина (фотофобия), звук (фонофобия) или при движение на главата (мигрена без аура).

Около 30% от мигрената имат аура - признаци на преходна зрителна или сензорно-двигателна дисфункция, които предшестват или съпътстват главоболието.

Вече се предлагат нови терапевтични възможности както за лечение на мигренозни атаки, така и за профилактика на мигрена..

Фундаментални изследвания показват съществуването на патогенни връзки между мигрена и епилепсия. Епидемиологичните проучвания показват съществуването на мигрена-епилепсия съпътстващо заболяване.

Невромодулаторите - антиепилептични лекарства - натриевият валпроат и топирамат могат да предотвратят както пристъпи на мигрена, така и епилепсия.

Ключови думи: мигрена, мигренозен пристъп, профилактика, невромодулатори.

Мигрената е често срещано хронично заболяване, характеризиращо се с епизоди на силно главоболие (често пулсиращо и често едностранно), свързано с дисфункция на вегетативната нервна система (гадене, повръщане) и с чувствителност към аферентни фактори, като светлина, звук и движение на главата (мигрена без аура ).

Приблизително 30% от страдащите от мигрена изпитват аура - преходна зрителна или сензорно-двигателна дисфункция, която предшества или придружава главоболието (мигрена с аура).

Предлагат се нови терапевтични възможности за медикаментозно лечение на мигренозни пристъпи и профилактика на мигрена. Последните основни открития на изследването разкриха патофизиологични връзки между мигрена и епилепсия. Също така, епидемиологичните проучвания показват, че появата на мигрена и епилепсия при индивида може да бъде извън промените.

Невромодулаторите - антиепилептични средства - дивалпроекс натрий и топирамат могат да предотвратят атаки както на мигрена, така и на епилепсия.

Ключови думи: мигрена, мигренозен пристъп, профилактика, невромодулатори

Мигрената е хронично главоболие, характеризиращо се с епизоди на силно главоболие (пулсиращо, едностранно локализирано), свързано с явления на дисфункция на вегетативната система (гадене, повръщане) и свръхчувствителност към светлина (фотофобия), звук (фонофобия) или при движение на главата. Има две основни форми на мигрена:

- мигрена без аура - клиничен синдром, характеризиращ се с главоболие със специфични характеристики и свързани симптоми;

- мигрена с аура - характеризира се с фокални неврологични симптоми, които предшестват и понякога придружават главоболието (1-2).

Мигрената причинява значително увреждане (според СЗО е на 19-то място в йерархията на заболявания, причиняващи увреждания), поради което профилактичното лечение е оправдано. Мигрената е хронично заболяване, което може да прогресира при някои пациенти, което също подкрепя необходимостта от превантивно лечение.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРОФИЛАКТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИГРЕНА:

Превантивното лечение при мигрена се прилага за период от поне 6 месеца и е показано в следните ситуации:

  • висока честота на мигренозни пристъпи (³ 3 месеца), с риск от предозиране на лекарства в остра фаза;
  • неефективно лекарство за остра фаза със значителни странични ефекти или прекомерна употреба;
  • предпочитание на пациента;
  • мигрената значително пречи на ежедневието на пациента, въпреки че той прави лечение в остра фаза;
  • наличието на по-редки форми на мигрена (напр. хемиплегична мигрена, базиларен тип мигрена, мигрена с продължителна аура, мигренозен инфаркт) (2,3,4).

Съвременните данни за патогенезата на мигрена предполагат, че това е основно състояние на ЦНС, при което има аномалии както на кортикалната активност, така и на мозъчния ствол и генетично може да е каналопатия (фамилна хемиплегична мигрена).

Използването на антиковулсивни медикаменти (невромодулатори, невронни стабилизатори) за профилактика на мигрена е оправдано, като се изхожда от идеята, че и мигрената, и епилепсията са хронични заболявания, характеризиращи се с повтарящи се атаки на невронална дисфункция (5).

НЕВРОМОДУЛАТОРНИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОФИЛАКСИЯ НА МИГРЕНА:

В миналото са правени опити да се използват фенитоин и карбамазепин в профилактиката на мигрена, но това е прекратено поради значителните странични ефекти на тези лекарства.

► Валпроева киселина (дивалпроекс натрий) - Особено полезен е при пациенти с мигрена, коморбидност-епилепсия, мигрена-тревожно разстройство или мигрена-биполярно разстройство. Механизмът му на действие се обяснява с наличието на GABA рецептори в мозъчния ствол и тригеминалния ганглий. Приложението на валпроат подчертава GABA-ергичните ефекти, водещи до блокада на неврогенно възпаление и индуцирано от вещество Р (6).

Може да се дава на пациенти, които са противопоказани за бета-блокери. Валпроевата киселина в дози от 500-1000 mg/ден (под дозите, използвани при епилепсия) намалява честотата на мигренозните атаки.

Хепатотоксичността е най-тежкият неблагоприятен ефект, изискващ дозиране на чернодробни ензими в началото на лечението. Той е противопоказан при увреждане на черния дроб, панкреаса, тромбоцитопения, както и при бременност поради риск от тератоген. Основните странични ефекти са: седация, косопад, наддаване на тегло, развитие на поликистозни яйчници (4,6,7)

► Топирамат (Топамакс) - е съвременно антиепилептично лекарство с множество потенциални механизми на действие: това е блокер на натриевите канали, стимулатор на GABA-медиирано предаване и инхибитор на AMPA глутаматни рецептори. освен това, топираматът може да модулира тригеминално-съдовата сигнализация, участваща в патогенезата на мигрена (8-10).

В 2 двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания се оказа полезно при профилактика на мигрена при дози (75-150 mg) по-ниски от тези при епилепсия. Неговите странични ефекти са: парестезии, анорексия, загуба на тегло, влошаване на паметта. Той е особено полезен при затлъстели хора и е противопоказан при бременност.

Топираматът се използва успешно за профилактика на кризи при пациенти с рефрактерна мигрена при възрастни (Krusz and Scott, 1999; Storey et al, 1999, Shuab at al. 1999). Тъй като честотата на нежеланите реакции се увеличава с увеличаване на дозата на топирамат, се препоръчва бавно титриране (25 mg/седмично).

Hershey at al. използва средна доза от 84 mg +/- 38 mg/ден при деца, постигайки 46% намаляване на честотата на главоболието. При детско главоболие топираматът се понася по-добре и е ефективен при по-ниски дози, отколкото е необходимо при лечението на епилепсия.

При доза Топамакс между 100 и 200 mg/ден, се наблюдава намаляване на честотата на мигренозните атаки, намаляване на броя на дните с мигрена/месец и намаляване на употребата на лекарства за остра мигренозна терапия. Освен това е отбелязано, че благоприятните ефекти се проявяват още от първия месец на лечението (10-13).

Топираматът е проучен в най-големите проучвания, извършени за профилактика на мигрена MIGR-001, MIGR-002 (плацебо контрол), които включват 970 пациенти и MIGR-003, в които има активен контрол с пропранолол. Пациентите са получавали топирамат след 14-дневен период на измиване, с бавно титриране от 25 mg/седмица и поддържащ период от 18 седмици (14-16).

Лечението с топирамат 100-200 mg/ден е свързано със значително намаляване на честотата на мигрена, дните на мигрена и броя на мигренозните пристъпи на месец и намалената употреба на остри лекарства за мигренозен пристъп.

Топираматът е предпочитано профилактично лечение за хора с наднормено тегло или такива със съпътстваща епилепсия, в доза от 100 mg/ден има оптимално съотношение ефикасност/поносимост.

► Ламотрижин (ламиктал) е ново антиепилептично лекарство, което инхибира патологичното освобождаване на възбуждащи аминокиселини като глутамат и аспартат, което е доказано ефективно за намаляване на мигренозната аура и намаляване на честотата на мигренозните атаки с аура (D'Andrea 1999, Lampl.1999, Lampl C., 2005).

► Леветирацетам (кеппра) е антиепилептично лекарство е последно поколение с много добър профил на безопасност, с механизъм на действие все още не е напълно изяснен (изглежда, че оказва инхибиторен ефект върху невронните калциеви канали), което наскоро се оказа полезно за профилактика на мигрена с аура, заедно с ламиктал (Brighina F., 2006).

Профилактично лечение се прилага избирателно при пациенти с чести пристъпи (над 3-4/месец), когато интензивни или продължителни пристъпи и/или когато терапията за аборти е неефективна.

Целите на профилактичното лечение са да се предотврати появата на болка и свързаните с нея симптоми. Доказано е, че антиконвулсантите (по-правилно наречени невронални стабилизиращи или невромодулиращи агенти) са ефективни при лечението на главоболие, което е в съответствие с теорията, че мигрената е отражение на мозъчната дисфункция.

Натриевият валпроат и топирамат са официално одобрени от FDA (Американската администрация по храните и лекарствата) и се препоръчват от международните насоки за лечение на мигрена за предотвратяване на мигренозно главоболие.

В клинични проучвания е доказано, че антиепилептиците от следващо поколение като ламиктал и леветирацетам са полезни при профилактиката на мигрена с аура.

Библиография:

Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!

Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.