Neuromyelitis optica
Neuromyelitis optica (NMO) е заболяване, което причинява възпаление на зрителните нерви, засяга гръбначния мозък и може да доведе до параплегия. Повтарящото се автоимунно заболяване не винаги се разрешава напълно, дори при навременно лечение. Подобно на множествената склероза (МС), профилактиката на обострянията е особено важна.
Прив.-Доз. Д-р Харалд Прюс от Клиниката по неврология в Charité и Германския център за невродегенеративни заболявания e. V. (DZNE) в Берлин, Снимка: Kerstin Huber-Eibl
При заболявания на спектъра на невромиелит оптика (NMOSD "Neuromyelitis optica спектър нарушения") клетките на имунната система неправилно атакуват собствените си нервни клетки в зрителните нерви и гръбначния мозък. Резултатът: възпаление на зрителните нерви със зрителни нарушения (напр. Замъглено зрение) до слепота. Ако гръбначният мозък е засегнат, могат да се появят мускулна слабост или парализа на краката, сензорни нарушения, нарушения на изпразването на пикочния мехур и червата и други променливи симптоми.
Рядкото автоимунно заболяване на централната нервна система (ЦНС) обикновено е рецидивиращо. Ако рецидивът се лекува своевременно - например с кортизон - симптомите могат да регресират напълно. В случай на непълно възстановяване, трайните увреждания се развиват и напредват с всеки епизод. В Германия и Австрия около един до четирима на 100 000 души са засегнати от невромиелит оптика.
„По-рано се смяташе, че това е форма на множествена склероза, но днес NMO (SD) е независимо заболяване, при което собствената имунна система на организма е насочена срещу аквапорин-4, воден канал в клетъчните мембрани“, обясни Прив. -Доз. Д-р Харалд Прюс на годишната конференция на Германското общество по неврология в Щутгарт.
Диагностика на невромиелит оптика
Диагнозата на невромиелит оптика има няколко етапа и се разглежда в повечето случаи въз основа на забележим симптом (клинични находки с например необичайно възпаление на зрителните нерви или гръбначния мозък). Във втора стъпка се правят опити за проследяване на болестта с помощта на базирани на апарати методи като MRT образна диагностика (черепно-мозъчна и спинална MRT) и лабораторни тестове за NMO-типични антитела (NMO-IgG или анти-AQP4 антитела).
NMO профилактика на рецидив
В допълнение към възможно най-бързата рецидивираща терапия, според Prüß, на преден план е превантивното лечение (профилактика) на предстоящи рецидиви. Профилактиката се лекува чрез постоянна имуносупресия, която потиска имунната система и по този начин предотвратява образуването на автоантитела на аквапорин-4. Имуносупресивни терапии, които крият риск от сериозни, потенциално фатални инфекции - особено със силни имуносупресивни лекарства, които потискат много или всички части на имунната система едновременно. Новите имуносупресори като ритуксимаб (така нареченото CD20 антитяло) сега дават възможност за потискане на имунната система само в определени области, а не в нейната цялост.
NMO терапия
Тъй като рецидивите при невромиелит optica могат да доведат до тежка инвалидност сравнително бързо в сравнение с множествената склероза, те трябва да бъдат предотвратени възможно най-ефективно. Тъй като не са известни терапевтични проучвания с голям брой случаи, настоящите препоръки за терапия се основават на малки случаи и клиничния опит на специализирани центрове.
Подобно на множествената склероза, епизодите на невромиелит оптика се лекуват с високи дози стероидни импулсни терапии. Ако тази терапия не доведе до убедително клинично подобрение в краткосрочен план, се препоръчва плазмен обмен. Според проучвателната група по невромиелит оптика имуносупресивното лечение трябва да се обмисли най-късно след втория клиничен епизод или когато за първи път се открие дългосрочно възпаление в гръбначния мозък и едновременно с това се открият антитела срещу водния канал AQP4.
Терапията на невромиелит оптика се различава от имуномодулиращото лечение на множествена склероза. Лекарства като интерферон бета или натализумаб при невромиелит оптика не показват убедителна ефективност или дори са вредни. Вместо това опитни центрове разчитат на лекарства като азатиоприн, микофенолат мофетил, ритуксимаб или митоксантрон за лечение на невромиелит оптика, всеки след преглед на индивидуалния профил по отношение на решението за всеки отделен случай. Засега няма лекарства, специално одобрени за NMO.
2019: година на NMO
Американската академия по неврология (AAN) обяви 2019 г. за „Година на NMO“, тъй като на годишната конференция на AAN бяха представени три международни проучвания за по-нататъшни, в крайна сметка много ефективни NMO терапии. Бяха изследвани три нови антитела: инебилизумаб (CD19 антитяло), сатрализумаб (антитело към интерлевкин-6 рецептор) и екулизумаб (антитяло срещу протеин С5 на комплементната система, подсистема на нашата имунна система). Екулизумаб представлява голям интерес, тъй като ролята на активирането на комплемента в NMO е известна от почти 20 години (чрез откриване на отлагания на комплемент в гръбначния мозък на засегнатите).
В двойно-сляпо, рандомизирано проучване (Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K et al. Eculizumab при Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. N Engl J Med 2019 Aug 15; 381 (7): 614-25) получи 143 тествани лица с високоактивно NMO заболяване или екулизумаб, или плацебо (2: 1) в допълнение към продължаващата им терапия. Интравенозното приложение първоначално е било седмично, след това след четири седмици на всеки две седмици. Преди началото на проучването пациентите са имали средно два рецидива годишно (1,99 ± 0,94). Основният резултат от проучването е времето за първи рецидив. В резултат 3/96 участници в изследването (3%) в групата на екулизумаб са имали рецидив - в сравнение с 20/47 души (43%) в групата на плацебо. Това съответства на относително намаляване на риска с 94% (HR 0,06). След три години 96% в групата на екулизумаб не са имали рецидив (в сравнение с само 45% при плацебо). Екулизумаб показа относително добър профил на безопасност (обикновено няма сериозни странични ефекти, особено нито една от страховитите менингококови инфекции). Повече пациенти, използващи екулизумаб, се оплакаха от главоболие и инфекции на горните дихателни пътища, един пациент почина от инфекция на белите дробове (т.нар. Белодробен емпием).
"С оглед на тежестта на болестта NMO, плацебо група без каквото и да било лечение е неоправдана от етична гледна точка, така че по-голямата част от пациентите и в двете групи получават допълнителни имунотерапии - те биха могли да имат ефект върху резултатите от проучването, в крайна сметка и върху степента на страничните ефекти."
Прив.-Доз. Д-р Харалд Прюс
Eculizumab трябва да се прилага като инфузия на всеки две седмици, което не винаги улеснява рутинната клинична употреба. Към това се добавят и много високите разходи за лекарството. "Независимо от това, екулизумаб може да се превърне в много важно резервно лекарство за НМО и да спаси засегнатите от трайна инвалидност, ако стандартната терапия, например с ритуксимаб, не е достатъчна", каза Прюс в заключение.
Около две трети от хората, засегнати от невромиелит optica, могат да открият специфични антитела (NMO-IgG) в кръвта, които са насочени срещу аквапорин-4. Това позволява да се направи разграничение от множествена склероза, тъй като NMO-IgG антителата са изключително редки при това. Диференциацията в 1/3 от случаите на НМО, които нямат тези антитела, остава проблематична. Навременното разграничаване между NMO и множествената склероза е от голямо значение, тъй като лечението на тези две заболявания също се различава. Важно е да се разпознават и лекуват и двете заболявания правилно и на ранен етап, тъй като целта на лечението е да се предотвратят допълнителни рецидиви и по този начин неврологична дисфункция.
Източник: Германско дружество по неврология, Изследователска група по невромиелит Optica (NEMOS)
Ново лекарство, тествано срещу невромиелит optica
Пациентите, лекувани със сатрализумаб в допълнение към основната имунотерапия, са претърпели по-малко рецидиви в сравнение с тези, които са получавали плацебо. Сатрализумаб обаче не повлиява интензивността на болката и умората. Веществото все още не се предлага като лекарство извън проучванията и процесът на одобрение се очаква да приключи през 2020 г.
Рядкото автоимунно заболяване невромиелит optica е свързано с множествена склероза, но обикновено е по-тежко. Международен изследователски консорциум вече успешно е тествал активната съставка сатрализумаб върху пациенти с невромиелит optica. Лекуваните със сатрализумаб в допълнение към основната имунотерапия са по-малко склонни да рецидивират, отколкото тези, лекувани с плацебо. Сатрализумаб обаче няма ефект върху болка или умора.
Международен изследователски консорциум тества активната съставка сатрализумаб в рандомизирано контролирано проучване фаза III при пациенти с невромиелит optica. Антитялото се свързва с рецептора на интерлевкин-6, което го кара да прекъсне сигналния път на интерлевкин-6, който участва в развитието на обостряния. Този ефект е открит чрез изследователска работа с предшественика вещество тоцилизумаб, проведена от групите на Takashi Yamamura в Токио и Ralf Gold и Ingo Kleiter в Бохум.
83 пациенти взеха участие в проучването, проведено в различни неврологични центрове по света. Те бяха разделени на случаен принцип в една от двете групи: 41-те участници в първата група получиха новото лекарство сатрализумаб, а останалите - плацебо; И на двете групи се дава основна имунотерапия, която инхибира функцията на имунната система, но сама по себе си не е достатъчна за потискане на невромиелит optica. От 41 тествани субекта, лекувани със сатрализумаб, осем са претърпели друг епизод на заболяването по време на периода на изследване, който е продължил 144 седмици; в групата на плацебо имаше 18 от 42 участници едновременно - рискът падна с 62 процента. Сатрализумаб е особено ефективен при пациенти, при които антитялото аквапорин-4 е открито в кръвта. В тази група вероятността от рецидив е намалена със 79 процента в сравнение с плацебо лечението. Страничните ефекти са сравними и при двете групи.
„Резултатите са пробив в лечението на невромиелит оптика“, обясни проф. Д-р. Инго Клайтер, член на Медицинския факултет на RUB и медицински директор на клиниката Мариан Щраус в Берг. „За първи път, рандомизирано контролирано проучване успя да покаже, че специфичното инхибиране на пратеник на вещество в имунната система, интерлевкин-6 рецепторът, може да спре болестния процес. Заедно с други две наскоро тествани нови лекарства, еккулизумаб и инебилизумаб, вече са на разположение ефективни форми на лечение на невромиелит оптика - нелекувано заболяване, което води до тежко физическо увреждане. "
Изследването е публикувано онлайн в New England Journal of Medicine на 28 ноември 2019 г. Неврологичната клиника на болница „Сейнт Йозеф“ в Бохум (директор проф. Д-р Ралф Голд) под ръководството на проф. Д-р. Включен е Инго Клайтер, клиника на Рурския университет в Бохум (RUB).