Недохранване след билиопанкреатично разделение - следоперативни мерки и усложнения
Гюнтер Майер
AMC-Wolfartklinik, Център за затлъстяване и метаболитна хирургия, Мюнхен-Graefelfing
Петра Шуман
AMC-Wolfartklinik, Център за затлъстяване и метаболитна хирургия, Мюнхен-Graefelfing
Юта Питърс
AMC-Wolfartklinik, Център за затлъстяване и метаболитна хирургия, Мюнхен-Graefelfing
В. Конрад Карч
b Катедра по обща и висцерална хирургия с Поликлиника, Университетски медицински център Фрайбург, Германия
Резюме
Понастоящем билиопанкреатичното отделение представлява максималният вариант на бариатрична хирургия.Тя има редица характерни възможности за хирургично усложнение в допълнение към рисковете, които обикновено присъстват в бариатричната хирургия. Освен това съществува присъщият риск от развитие на недостатъци в дългосрочния процес до съответния процент. Тези недостатъци могат до голяма степен да бъдат избегнати чрез последователно добавяне като част от структурирана програма за долекуване и могат да бъдат отстранени чрез заместителна терапия. Възможно е рискът от недохранване в бъдеще да бъде намален чрез технически модификации на процедурата със същата висока бариатрична ефективност. С много добри дългосрочни резултати по отношение на стабилно намаляване на теглото във връзка с висока степен на регресия на съпътстващите заболявания, проблемът с недохранването изглежда от второстепенно значение при последователно следоперативно лечение. Предпоставката обаче е пациентът да се съобрази съответно.
Недохранване след билиопанкреатична диверсия - следоперативно лечение и усложнения Билиопанкреатичната диверсия в момента е максималният вариант на бариатрична хирургия. Той представя няколко възможности за типични хирургични усложнения, освен рисковете, които обикновено преобладават в бариатричната хирургия. В допълнение има съществен за процедурата иманентен риск от развитие на хранителни дефицити в дългосрочния процес при значителни проценти. Тези недостатъци могат до голяма степен да бъдат избегнати чрез последователно допълване в рамките на структурирана последваща програма; Те могат да бъдат коригирани и чрез заместителна терапия. В бъдеще рискът от недохранване може да бъде намален чрез технически модифицирани процедури с еднаква бариатрична ефективност. Като се имат предвид много добрите дългосрочни резултати по отношение на стабилното намаляване на теглото във връзка с висок процент на възстановяване на съпътстващите заболявания, съчетани с последователно пощенско-хирургично управление, проблемът с недохранването изглежда от второстепенно значение. Необходимо е обаче и подходящо съответствие на пациента.
Въведение
Билиопанкреатичното отделение (BPD) като в момента най-инвазивната, но вероятно и най-ефективната процедура в бариатричната хирургия, се използва главно в случай на екстремно затлъстяване и/или съпътстващи заболявания на метаболизма - по-специално захарен диабет тип 2. Съществуват различни модификации със собствени предимства и недостатъци, които трябва да се вземат предвид при определяне на индикацията. В момента най-често срещаните варианти са BPD дуоденален превключвател (DS) [1], оригиналният BPD Scopinaro [2] и BPD Larrad [3]. Всички процедури могат да се извършват напълно лапароскопски.
Принципът на BPD е комбинацията от намаляване на стомаха с дълго разделяне на тънките черва на хранителен крак за транспортиране на храна и билиопанкреатичен крак за транспортиране на храносмилателни сокове. И двете се отварят много дълбоко в общ канал с дължина 50–100 cm, в зависимост от процедурата, пред клапана Bauhin (фиг. 1). С фундаментално дефинирана дължина на общия канал, алиментарният крайник на BPD-DS и BPD-Scopinaro и билиопанкреатичният крайник на BPD-Larrad имат точно измерени дължини. В последния алиментарният крак е положен най-дълго, което има за цел да намали симптомите на дефицит и по-специално хипопротеинемия. Голямата бариатрична дългосрочна ефективност на BPD се обяснява главно с недостиг на оползотворяване на мазнини, степента на което зависи от дължината на общия канал. Допълнителният рестриктивен ефект на стомашния ръкав, създаден от DS, е по-силен от този на стомашния остатък с вместимост 200-300 ml, който е оставен за преминаване на храната при другите методи.
По този начин методът работи главно чрез комбинация от малдигестиране и малабсорбция чрез частична стомашна резекция, забавен контакт на хранителната пулпа с жлъчни киселини и панкреатични ензими или скъсяване на тънкочревния участък, наличен за усвояване. В английската употреба не се прави разлика между малдигестиране и малабсорбция, но терминът "малабсорбция" се използва и за двете. Ето защо обикновено говорим за „малоабсорбиращи“ процедури. Степента на малабсорбция, особено за мазнини, е още по-изразена при BPD-Scopinaro и -Larrad с точно 50 cm дълъг общ канал, отколкото при BPD-DS [4], чийто общ канал е 75–100 cm. От друга страна, в т. Нар. Larrad-50-50-BPD, за разлика от другите два варианта, само по-малка част от йеюнума е изключена от хранителния канал, което има за цел да намали общата малабсорбция (фиг. 2). Основните симптоми са загуба на тегло, която бариатричната хирургия използва терапевтично, мастни изпражнения, зависими от процедурата и диета, метеоризъм и диария, както и възможни симптоми на дефицит.
Засегнати вещества
Рискът от развитие на симптоми на дефицит, особено в дългосрочен план, е значително по-голям при BPD, отколкото при другите бариатрични процедури. Това е резултат от недохранване, дължащо се на малабсорбция в случай на лошо храносмилане и абсорбция и е особено заплашително с неадекватни постбариатрични добавки, неправилно хранене и липса на последващи грижи. Поради частичната резекция на стомаха и елиминирането на дванадесетопръстника, както и части от йеюнума с различни размери, мастно- и водоразтворимите витамини, минерали, микроелементи и протеини, по-специално, са засегнати от преминаването на храната (фиг. 2). Симптомите на дефицит стават клинично значими, ако няма достатъчно добавки и контрол [5-8].
Следоперативни мерки
Основните мерки за профилактика на клинично значимо недохранване са основни и индивидуални добавки, както и балансирано хранене и редовни последващи грижи с лабораторен контрол. Измерванията на костната плътност и стоматологичните проверки също трябва да се извършват ежегодно. Ежедневната добавка се основава на прием на мултивитамини с микроелементи при 200% от дневната нужда. По правило пациентите се нуждаят от допълнителни добавки (табл. 1).
Симптомите на дефицит особено често засягат витамин D и калций, с развитието на вторичен хиперпаратиреоидизъм, както и желязото и цинка. Трябва да се вземат предвид често срещаните дефицити на витамин А и К, но рядко водят до клинични проблеми (табл. 2). В зависимост от индивидуалните находки, намалените вещества също трябва да бъдат допълнени. Уверете се, че има достатъчен прием на протеини. Витамин В12 трябва да се дава редовно.
Модификацията, разработена от Larrad, може да намали усложненията от недохранване. В 10-годишен период на проследяване, с добри бариатрични резултати, той открива тежка хипопротеинемия само при 0,29%, при 45% вторичен хиперпаратиреоидизъм, който вече е бил наличен при 28%, а при 30% дефицит на желязо. Степента на операция по ревизията беше 0% [18].
Усложнения, свързани с недохранване
Като част от последващите прегледи, предстоящите или съществуващи дефекти трябва да бъдат регистрирани чрез лабораторни и клинични контроли и лекувани с подходящо заместване. Общите симптоми на недохранване са умора, замаяност и признаци на намален имунен отговор. Специфични симптоми показват определени недостатъци. Създаването на хранителен протокол може да бъде полезно за етиологичното изясняване и определяне на терапията. Ако не се лекува, съществува риск от психическа и/или физическа слабост, заболяване и в крайна сметка смърт.
протеин
Дефицитът на протеин зависи от обема на стомаха, дължината на храносмилателния крак, индивидуалната абсорбция и хранителните навици на пациента [9]. Това може да доведе до слабост, анемия, оток и загуба на коса [17]. Перорално, ентерално или парентерално заместване се извършва с до 2 g/kg (идеално тегло) протеин на ден.
Витамини
Особено внимание трябва да се обърне на мастноразтворимите витамини в случай на ограничено усвояване на мазнини. Недостигът на витамин А може да доведе до нощна слепота [17] и се лекува със заместване от 50 000 IU/2 седмици до 10 000 IU/ден. Недостигът на витамин D води до вторичен хиперпаратиреоидизъм. Заместването може да се увеличи до 50 000 IU/седмица в продължение на 8 седмици в комбинация с приложение на калций и трябва да се извършва отделно от приема на желязо. Ако се установи остеопороза, тя се лекува по съответния начин, например с бисфосфонати [4]. Дефицитът на витамин Е се среща много рядко [15] и може да причини симптоми на мускулната и централната нервна система (ЦНС). Той се замества с до 500 mg/ден. Кървенето поради недостиг на витамин К е рядкост [15]. Заместването става с 300 µg/ден.
Симптоматичният дефицит на витамин В1 е рядък и може да доведе до авитаминоза и енцефалопатия на Вернике. Терапията се състои от инфузии на тиамин по 50–150 mg/ден. Екзантемите и кожните пукнатини също са редки в случай на дефицит на витамин В2, както и дерматит, глосит, хейлоза или анемия в резултат на дефицит на витамин В6. Терапията обикновено е под формата на 200% мултивитамини. Дефицитът на фолиева киселина може да доведе до мегалобластна анемия и се лекува със заместване от 1000 µg/ден. Мегалобластната анемия - рядко фуникуларно заболяване на гръбначния стълб - също може да бъде резултат от недостиг на витамин В12. Терапията се състои в приложение на 1000 µg/месец.
Недостигът на витамин С се появява рядко и води до симптоми като лоша работа, имунна недостатъчност, лошо зарастване на рани и дори скорбут. Лечението се провежда с 200% мултивитаминни добавки. Недостигът на биотин може да причини косопад и други кожни заболявания и се лекува с 30 mg (+ протеин, цинк)/ден.
Минерали
Недостигът на минерали засяга предимно калций и рядко магнезий. При остеопороза се заместват 4 × 500 mg Са цитрат или Са карбонат/ден, като трябва да се внимава да се осигури отделен прием от желязо. Следоперативните симптоми на магнезиев дефицит са изключително редки [6, 17]. Магнезият се дава при 450 mg/ден при мускулна слабост или мускулни крампи, апатия или аритмии.
Микроелементи
Често в хода се наблюдава липса на микроелементи. Това се отнася по-специално за желязото и анемията, която причинява. Необходимото заместване, особено след процедури с изключване на дванадесетопръстника, се извършва оптимално в комбинация с витамин С през устата [9], но често изисква парентерално приложение в случай на лоша абсорбция [19]. То трябва да се извършва отделно от заместването на витамин D3 и калций. Тъй като абсорбцията на цинк зависи от абсорбцията на мазнини, често се наблюдават дефицити [9, 15, 17]. Недостигът на цинк може да доведе до загуба на коса, диария и невропсихологични нарушения и се лекува с до 30 mg/ден. Дефицитът на селен е рядък [6, 14, 17] и може да бъде причина за кардиомиопатия (болест на Кешан). Заместителната терапия се състои от до 300 µg/ден. Клинично значим следоперативен дефицит на мед е абсолютна рядкост, която след това може да доведе до анемия и миелопатия. Заместването се извършва с до 2 mg/ден [20].
По този начин възможностите за недохранване за BPD варират от хранителни тренировки и терапия (хранителен протокол, изчисляване на хранителните вещества) до добавяне на протеини, витамини и минерали, както и микроелементи до ентерална или парентерална заместителна терапия. Само в много редки изключения е необходима повторна операция с преобразуване, ако тези мерки се провалят и симптомите са сериозни.
Въпреки че недохранването е присъщ проблем на BPD, симптомите на дефицит рядко са тежки и обикновено могат да бъдат успешно лекувани с подходящо заместване с последователно добавяне, балансирано хранене и редовно проследяване.