Не цялото злато, което блести

Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.

Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.

Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.

Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.

Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.

Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.

лекарство

Камъните в жлъчката често са „безшумни“, но могат да станат и „силни“

Рискът от развитие на камъни в жлъчката се увеличава значително от 40-годишна възраст. Жените са 2 до 3 пъти по-склонни да бъдат засегнати от мъжете. Смята се, че повече от 20 на 100 жени и около 10 на 100 мъже имат камъни в жлъчния мехур или жлъчните пътища. В средата на 80-те години в Германия се извършват около 80 000 холецистектомии, т.е. хирургично отстраняване на жлъчния мехур всяка година. През 2003 г. вече имаше 170 000 интервенции, сега броят им е повече от 190 000.

След рефлуксна болест, холецистолитиазата, жлъчнокаменната болест, вероятно е гастроентерологичното заболяване, което причинява най-високите разходи за лечение в тази страна.

Най-често срещаните холестеролни камъни

Камъните в жлъчката са кристални структури в жлъчната (жлъчната) система, които са изградени от нормални или нетипични компоненти на жлъчката. Около 80% от тях са холестеролни камъни или смесени камъни с високо съдържание на холестерол. Останалото са кафяви или черни пигментни камъни.

Човешкият черен дроб произвежда около 700 ml тънка жлъчна течност на ден, която се съхранява и удебелява между храносмилането в жлъчния мехур. Основният компонент с около 80% е водата, в която се разтварят различни вещества, като продукта на разграждането на хемоглобина билирубин и по-специално холестерол, фосфолипиди и жлъчни киселини. В червата те образуват мицели с мастните киселини и моноацилглицеридите, които се образуват чрез ензимно разграждане на погълнатата с храната мазнина и по този начин дават възможност за тяхното храносмилане.

Фосфолипидите и жлъчните киселини също поддържат неразтворимия във вода липиден холестерол в разтвор под формата на мицели в жлъчката. Съотношението на смесване на тези три вещества може да варира само в много тесни граници.

Различните камъни в жлъчката са резултат от сложни патофизиологични каскади, които са представени тук по опростен начин:

  • Холестеролни камъни: Ако има относително излишък на холестерол, равновесието на разтворимост се надвишава и кристалите на холестерола се утаяват. По-специално калциевите соли насърчават агрегацията до конкременти и накрая до камъни в жлъчката, когато кожата остане за по-дълъг период от време.
  • Черни пигментни камъни: Те се причиняват главно от пренасищане на билирубина с жлъчката, в резултат на което калциевият билирубинат се утаява заедно с други калциеви соли и матрични протеини.
  • Кафяви пигментни камъни: Тяхното развитие обикновено се основава на бактериална инфекция на жлъчните пътища, обикновено във връзка с обструкция. Бактериалните ензими причиняват утаяване на жлъчни соли, конюгиран билирубин и липиди.

Един вид предварителен етап по смисъла на микролитиаза е "утайката": Това е вискозна удебелена жлъчка, осеяна с малки, 0,5 до 1 mm измерващи утайки от кристали на холестерол, калциев билирубинат, други калциеви соли, Липиди и муцин. Утайката може да бъде спонтанно обратима, но може да се повтори или да се превърне в образуване на камъни.

Основен рисков фактор: диета с високо съдържание на мазнини

Различни рискови фактори за образуването на камъни в жлъчката са известни отдавна и често са обобщавани в англо-американски като „правило 6-F“: женска, светла (тук означава „светлокожа”), дебела, четиридесет (40), плодородна (за жените ), семейство (виж раздел 1).

Сега се приема, че до 80% от случаите се дължат на днешния начин на живот. Диетата с високо съдържание на мазнини, хиперхолестеролемия и диабет допринасят особено за развитието на холестеролни камъни в жлъчката. Предположението, че съществува причинно-следствена връзка между високия индекс на телесна маса и симптоматичните камъни в жлъчката, се подкрепя от резултатите от наскоро публикувано датско проучване: ако ИТМ се увеличи с 1 точка, рискът от камъни в жлъчката се увеличи със 7%.

Около три четвърти от камъните в жлъчката са „тъпи“, т.е. носителите нямат специфични симптоми. Понякога пациентите изразяват симптоматичен модел на непоносимост към мазнини и кафе, неразположение след хранене, горчиво оригване и метеоризъм. Тази така наречена жлъчна диспепсия обаче не показва истинска причинно-следствена връзка с жлъчнокаменната болест, тъй като от една страна тя също толкова често засяга хора без откриваеми камъни в жлъчката, а от друга страна може да се появи и след холецистектомия. Следователно това е функционален симптом.

Жлъчни колики при миграция на камъни

Типична болка се появява, когато камъните преминават или препятстват устата на жлъчния мехур или кистозния канал (канал на жлъчния мехур). Това се случва с около 25% от каменните носители. Това постоянно интензивно, тъпо и потискащо състояние на болка - често наричано "жлъчна колика" - се появява епизодично "в пълно здраве", често през нощта и не е задължително да зависи от храната. Болката достига своя максимум в рамките на 15 минути до един час и продължава от половин час до няколко часа. Те са разположени предимно в дясната и средната горна част на корема, но могат да излъчват и в гърба и в дясното рамо. Вегетативни съпътстващи симптоми като гадене, повръщане и изпотяване не са необичайни и може да се появи и мимолетна жълтеница (вж. Карето). Често пациентите са много неспокойни и се мятат.

Жълтеница: жълта = жлъчка?

Жълтеницата (жълтеница) описва пожълтяването на кожата, лигавиците и склерите поради билирубина, продукта на разпадане на хемоглобина.

Ако холеостазата на билирубина е нарушена, първо се повишава серумната концентрация на билирубин, след което той излиза през съдовия ендотел и се отлага в телесната тъкан. В зависимост от локализацията на разстройството се говори за a

  • Предхепатална жълтеница: хемолитична жълтеница поради повишено разграждане на кръвта и повишена атака на хемоглобин, напр. инфекциозни или причинени от кръвопреливане;
  • чернодробна или хепатоцелуларна жълтеница: увреждане на чернодробните клетки, напр. от хепатит, алкохол, цитостатици, дясна сърдечна недостатъчност, хепатоцелуларен карцином;
  • постхепатална жълтеница поради холестаза (нарушение на дренажа на жлъчката), било в черния дроб, напр. поради цироза или екстрахепатална поради камъни в общия жлъчен канал, с карцином на жлъчните пътища, панкреатит или карцином на главата на панкреаса.

Предупреждение: За разлика от камъните в жлъчката в общия жлъчен канал, туморните промени в областта на жлъчните пътища често са безболезнени. Следователно, всяка безболезнена жълтеница трябва да се класифицира като подозрителна за злокачествено заболяване и да се разследва незабавно.

Главно възпалителни усложнения

Ако камъкът се придвижи по-нататък в общия жлъчен канал или към устието на дванадесетопръстника, пациентът показва постоянна, така наречената холестатична жълтеница, тъй като жлъчната течност сега се връща обратно в черния дроб поради запушването на главния жлъчен канал (вж. Фиг. 1). Допълнителни усложнения се проявяват като бактериално и болезнено възпаление на жлъчния мехур (холецистит) или жлъчните пътища (холангит). Най-често срещаните патогени са Е. coli, Streptococcus faecalis (Enterococci), Klebsiella, Enterobacter и Clostridium perfringens.

  • което

Холангитът води до така наречената триада на Шарко: болка в дясната горна част на корема, повишена температура (вероятно с втрисане) и жълтеница.

Ако ходът е тежък, може да се развие жлъчен мехур, който е изцяло изпълнен с гной и често осезаем, известен като емпием на жлъчния мехур. Рискът от проникване с последващ перитонит е висок. Хроничният рецидивиращ холецистит с течение на времето може да доведе до свиване на жлъчния мехур или „порцеланов жлъчен мехур“. Последният показва фиброза и калцификация на стената на жлъчния мехур и е свързан със значително повишен риск от карцином на жлъчния мехур. Като цяло обаче това е рядко и обикновено се случва след 70-годишна възраст.

Камъните в жлъчката изглежда също крият потенциален риск извън жлъчните пътища. Както показа германско дългосрочно наблюдателно проучване с 46 468 жени и мъже, хората с камъни в жлъчката имат 24% повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. Противно на предишни проучвания, хирургичното отстраняване на жлъчния мехур не намалява този сърдечно-съдов риск.

Златна стандартна сонография

Само около 10% от холестероловите камъни и около 50% от (много по-редки) пигментни камъни имат достатъчно високо съдържание на калций, за да бъдат видими на рентгенови снимки на празен корем. Следователно златният стандарт - също и за откриване на усложнения - сега се превърна в трансабдоминалното ехографско изследване в променливи равнини на рязане и поне два варианта на позициониране. Функционалната сонография изяснява дали кистозният канал е свободен и жлъчният мехур е свиваем: ако жлъчният мехур се свие след стимулиращо хранене, кистозният канал обикновено не е запушен.

Камъните в жлъчката сами по себе си първоначално не причиняват промени в лабораторните стойности. Ако параметрите на холестазата като γ-GT, алкална фосфатаза и директен билирубин са постоянно повишени, това показва запушване на общия жлъчен канал. При изолирано увеличение на С-реактивния протеин и левкоцитоза се подозира холецистит. Повишаването на серумните стойности на амилаза или липаза трябва да се тълкува като индикация за билиарния панкреатит.

Ендоскопска алтернатива

Тъй като камъните в общия жлъчен канал често са трудни за визуализация сонографски, ако съмнението е високо, се посочва ERC или ERCP (ендоскопска ретроградна холангиография или холангиопанкреатография). Контрастната среда се инжектира ретроградно (противно на нормалната посока на потока на жлъчката) в жлъчните пътища, като се използва орално поставен ендоскоп. При рентгенологична флуороскопия стават видими стенози или запушвания, които могат да бъдат причинени от камъни, както и от туморни маси отвън. Предимството на този диагностичен метод е, че той може да се използва и терапевтично едновременно, като позволява екстракция или фрагментация на камъни.

Помислете и за генетичните причини

Като цяло наследственият компонент при образуването на камъни в жлъчния мехур е около 25%. В случай на симптоматични камъни преди 40-годишна възраст или жлъчна болка след холецистектомия, следва да се имат предвид и тези причини:

  • Вариант на гена ABCG8 ускорява транспортирането на холестерол от черния дроб в жлъчните пътища, като по този начин удвоява риска от камъни.
  • Ако дефицитът на гена ABCB4 е недостатъчен, концентрацията на фосфолипиди се намалява по отношение на концентрацията на жлъчна киселина и холестерол.

Терапията зависи от това дали пациент с камъни в жлъчката има болезнени симптоми или не:

  • По-голямата част от носителите на камъни, регистрирани в сонографски проучвания за разпространение, са асимптоматични; вероятността от симптоми е два до четири процента годишно през първите пет години след поставяне на диагнозата. Следователно асимптоматичната холецистолитиаза обикновено не е показание за лечение. Изключение правят пациенти с порцеланов жлъчен мехур, полипи на жлъчния мехур и евентуално случаи с камъни в жлъчката с диаметър над 3 cm в диаметър.
  • Симптоматичните камъни в жлъчката са различни: след първата жлъчна колика съществува 50% риск от по-нататъшни събития в рамките на една година, а рискът от усложнения, като остър холецистит, е от един до три процента годишно. Въпреки това, след пет години без симптоми, рискът може да бъде намален до този на асимптоматичния носител на камък. Независимо от това, пациентите със симптоматични камъни в жлъчката, особено тези с повтарящи се колики, обикновено се оперират. Днес избраният метод е лапароскопска холецистектомия.

Нитроглицеринът също може да помогне

Симптоматичните леки билиарни колики могат да бъдат лекувани със спазмолитици като N-бутилскополамин (като свещичка), ако е необходимо в комбинация с периферно ефективни аналгетици като диклофенак, индометацин, метамизол или парацетамол. Проучванията показват, че НСПВС също могат да намалят вероятността от развитие на остър холецистит по време на билиарни колики. В допълнение към споменатите вещества, жлъчните колики могат да бъдат успешно облекчени и с глицерол тринитрат (нитроглицерин) като капсула за ухапване. В тежки случаи N-бутилскополамин се прилага интравенозно и може да се комбинира с опиати като петидин или бупренорфин. Пациентът трябва да се въздържа от храна поне 24 часа и след това да избягва мазна, пържена или „дразнеща“ храна.

Ранната хирургия е по-добра от интервалната хирургия

При 90% от пациентите с остро възпаление на жлъчния мехур причината е временно или трайно затваряне на кистозния канал, а при до 30% съществува риск от усложнения като емпием или перфорация. Следователно, съгласно последното ръководство за S3, има хирургическа индикация за „ранно селективно“ лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур. Въпреки това, не само оперативното време е по-голямо, но също така и операционните рискове, включително скоростта за превръщане в конвенционална "коремна операция".

Поради това много гастроентеролози първоначално предпочитат консервативна антибиотична терапия, обикновено с флуорохинолони (напр. Ципрофлоксацин). Целта е да се оперира пациента "на интервали", след като симптомите и признаците на инфекция отшумят. Въпреки това, резултатите от настоящото германско проучване ACDC с около 620 пациенти предполагат, че ранната операция в рамките на 24 часа е по-добра от антибиозата за поне 48 часа с по-късна операция: заболеваемостта при ранна операция е значително по-ниска (11,8% срещу 34,4%).

Медикаментозно разтваряне на камъни е трудно

Нехирургичните методи за отстраняване на камъни днес едва ли имат значение, особено екстракорпоралната литотрипсия на ударни вълни за разбиване на камъни в жлъчния мехур.

В отделни случаи, например при пациенти с висок хирургичен риск, може да се извърши орална литолиза на базата на урсодезоксихолова киселина (UDCA). Урсодезоксихолевата киселина е третична жлъчна киселина; ако концентрацията им в жлъчката се увеличи, холестеролът става по-разтворим и холестероловите камъни постепенно се разтварят. Предпоставките за терапия са функциониращ жлъчен мехур, който се свива след стимулиращо хранене и доказателства за не-калцирани камъни, които в идеалния случай трябва да са по-малки от 5 mm. Терапията обикновено е продължителна, лизисът след шест месеца от 60% е просто приемлив. По принцип пациентът трябва да бъде информиран за относително високата честота на рецидиви от 30 до 50%.

Урсодезоксихолевата киселина може да се използва профилактично за предотвратяване образуването на камъни в жлъчката по време на принудително намаляване на теглото (на гладно).

[1] Насоки на Германското дружество за храносмилателни и метаболитни заболявания и Германското дружество за висцерална хирургия. Диагностика и терапия на камъни в жлъчката. Регистър на указанията за AWMF № 021/008, 2007 (в момента в процес на преглед)

[2] Frey M, Griblez D. Холецистолитиаза. Switzerland Med Forum 2001; 32/33: 805-809

[3] Нарушения на жлъчния мехур и канал. В: Herold G, et al. Вътрешни болести, 2014

[4] Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H. Острият корем от вътрешна перспектива. Dtsch Ärztebl 2006; 33 (103): A2179-A2188

[5] Stender S, Nordestgaard, BG, Tybjaerg-Hansen A. Повишен индекс на телесна маса като причинен рисков фактор за симптоматична жлъчнокаменна болест: Менделевско рандомизационно проучване. Хепатология 2013; 6 (58): 2133-2141

[6] Weikert C, Wirth J, di Giuseppe R, et al. Наличие на камъни в жлъчката и риск от сърдечно-съдови заболявания. Eur J Prev Cardiol; Epub 31.10.2013

[7] Gutt, CN, Encke J, Koeninger J, et al. Остър холецистит: ранна срещу забавена холецистектомия, многоцентрово рандомизирано проучване (проучване ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258 (3): 385-393