Не бързайте да правите артроскопия
Симптоматичният остеоартрит е една от най-честите причини за артроскопия на коляното. Новите насоки на американските ортопедични хирурзи се обявяват категорично срещу него. И не само срещу тази терапия.
На
Физиотерапията за артроза на коляното получи силна препоръка в новите насоки на американските ортопедични хирурзи.
БЕРЛИН. Американската академия по ортопедични хирурзи (AAOS) актуализира своите доказателствени насоки за остеоартрит на коляното през 2013 г.
За много ортопеди това не е лесно за четене, каза професор Йозеф Захер от Центъра за ортопедия и травматологична хирургия към клиника Хелиос в Берлин-Бух.
Най-категоричната препоръка срещу артроскопия с промивка или дебридинг е може би най-трудната за преглъщане. „Американците са много ясни по въпроса“, каза Захер в „Актуализация на практиките през 2014 г.“ в Берлин: „Само симптоматичният остеоартрит не е индикация за артроскопия“
Увреждане на менискуса: изследвания отрицателни
Артроскопската терапия с частична менисектомия поне не се препоръчва за пациенти с остеоартрит, които имат увреждане на менискуса, открито при ЯМР сканиране. Две големи проучвания от 2013 г. подкрепят нежеланието.
Рандомизирано проучване от Бостън с 351 пациенти със симптоматичен остеоартрит и увреждане на менискуса не установи разлика между физиотерапията с и без операция след 6 и 12 месеца. Първичната крайна точка е функционално увреждане по скалата на WOMAC (N Engl J Med 2013; 368: 1675-84).
Второто проучване сравнява артроскопската процедура при 146 финландски пациенти с фиктивна процедура. Основната крайна точка е болка в коляното и стандартизиран резултат за оценка на менискуса (WOMET). Резултат като в Бостън: Няма предимство за операцията (N Engl J Med 2013; 369: 2515-24).
Захер посочи, че преди няколко години е имало проучване при 96 пациенти в Швеция, също контролирано от фалшива операция. Това проучване сега представи 5-годишни данни (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 358-64).
„Дори след пет години няма разлика между оперирани и неоперирани пациенти“, каза Захер.
С оглед на всички тези данни е посочено нежеланието да се извършва артроскопия за остеоартрит на коляното, казва Захер. Преди всичко експертът не вижда необходимост от бързане: "Ако симптомите не се подобрят с консервативна терапия, операцията все още може да бъде извършена."
Проучването в Бостън показа, че това е често срещана практика и в САЩ: 30% от пациентите в чисто консервативната ръка преминаха към оперативната ръка в рамките на 6 месеца.
Какво остава, когато всичко не работи?
За съжаление, дори погледът към „консервативните“ глави на новите AAOS насоки не е наистина назидателен. Акупунктура? Силна препоръка срещу него. Мануална терапия? Доказателствата са неясни. Стелки? По-скоро неефективно. Глюкозамин и хондроитин сулфат?
Силна препоръка срещу него. Вътреставни кортикостероиди? Доказателствата са неясни. Хиалуронова киселина? Силна препоръка срещу него. Фактори на растеж и обогатена с тромбоцити плазма? Твърде малко данни.
Това, което остава, са нестероидни противовъзпалителни лекарства, които са сертифицирани като отлични, и трамадол, който също се справя добре. Физиотерапията и спортът за пациенти, насочени към укрепване на мускулите, също получават силни положителни препоръки. Умерената загуба на тегло също не вреди, според AAOS. „Акцентът е върху умереността“, казва Захер.
В случай на опиоиди, освен трамадол, ортопедичният хирург препоръчва диференцирана индикация. Ако НСПВС са абсолютно изключени, те са ефективен вариант. С него обаче не трябва да се работи прекалено свободно.
От една страна, едва ли е имало висококачествени проучвания за опиоиди, особено за остеоартрит. Съществуват обаче индикации, че рискът от падане при пациенти с остеоартрит се увеличава при опиоидна терапия (J Am Geriatr Soc 2013; 61: 335).