Назални полипи Classic vs.
Пациент с Полипи в носа, медицинският термин е "Polyposis nasi“, Често имат често срещан проблем: В общественото възприятие полипите в носа се считат за„ безвредни “и определени групи пациенти нямат желания успех с традиционните терапии. Следователно засегнатите трябва да живеят постоянно с неприятните си оплаквания. В края на тунела обаче има светлина, защото се изследват нови терапии и някои от тях са изминали дълъг път. Защо класическите терапии с назални полипи толкова често не са ефективни? Как пациентите с назален полип могат да се възползват от новите терапевтични подходи? MeinAllergiePortal разговаря с проф. Д-р мед. Д-р h.c. Клаус Бахерт, ръководител на катедрата по оториноларингология, ръководител на изследователската лаборатория на горните дихателни пътища, Университет в Гент, относно новите терапии за назални полипи: биологични препарати, операции за рестартиране, изследвания!
Проф. Бахерт, кои терапии се използват в момента за назални полипи?
Локалните глюкокортикостероиди са одобрени за лечение на polyposis nasi. Назални спрейове, които се използват в двойни дози, например в сравнение с лечението на алергичен ринит.
Изследванията върху това показват, че тази терапия може да промени резултата от носния полип, т.е.масата на носните полипи, измерена в носа. Ефектът от локалните глюкокортикостероиди обаче е малък в най-добрия случай, тъй като назалните полипи се поддържат на същото ниво, а не намаляват или дори се елиминират. Това е отчасти защото носните полипи едва се достигат със спрея за нос и противовъзпалителните ефекти на спрея не са достатъчно силни, за да елиминират носните полипи.
Втори вариант на терапия, който за съжаление често се използва за полипи в носа, е орален или депо глюкокортикостероиди. Чрез терапия на астма и терапия на ревматични заболявания, ние знаем, че тази терапия може да бъде свързана с много странични ефекти - човек наистина трябва да предупреди за това!
Какви нежелани реакции могат да възникнат при назална полип терапия с перорални или депо глюкокортикостероиди?
Според експерти по принцип няма безопасна доза за перорални или системни глюкокортикостероиди. Очевидно е много различно как пациентите реагират при какви обстоятелства и при коя доза. Може да се случи така, че орални или системни глюкокортикостероиди напр. Диабет или нарушения на метаболизма на костите. Следователно пероралните или системните глюкокортикостероиди трябва да бъдат ограничени възможно най-много. Насоките на EP 2 OS (European Position Paper on Sinusits) препоръчват в определени случаи режим на глюкокортикостероиди, който трябва да се извършва четири пъти годишно в продължение на три седмици. Дори това обаче трябва да се избягва, защото вече може да е твърде много.
Има ли други терапевтични възможности за назални полипи?
В крайна сметка все още има възможност за операция при назални полипи, въпреки че този термин трябва да се разглежда по различен начин. Това е свързано с факта, че за съжаление няма обща дефиниция на "операция" за polyposis nasi. Под "операция" може да се разбира както щадящо тъканите просто отлепване от полипите, така и интензивно и обширно изчистване от цялата област на лигавицата, включително параназалните синуси. Последицата от това е, че ефективността на операцията може да бъде много различна. Тъй като назалните полипи са хронично възпаление, може да са необходими многократни операции, в най-екстремния случай могат да се получат до тридесет операции през целия живот.
В момента има тенденция по отношение на хирургията на назален полип, въпреки че данните все още не са наистина убедителни, че лигавицата в носа и синусите трябва да бъде напълно отстранена, за да бъде изобщо успешна. Това важи особено за назални полипи с възпаление тип 2.
От това може да се заключи, че носните полипи, при които е отстранено много малко тъкан, обикновено са по-малко успешни и по-вероятно да доведат до рецидив на носните полипи?
Дълго време минимално инвазивните интервенции обикновено се считаха за по-поносими. Съответно функционалната ендоскопска хирургия на синусите (FESS) се използва много често, също и за отстраняване на назални полипи. Въпреки това не беше взето предвид, че много пациенти с назални полипи с възпаление тип 2 не реагират на този хирургичен метод, тъй като източниците на възпаление не са напълно елиминирани. Понастоящем се предполага, че операциите при тези пациенти с полипи в носа може да се наложи да бъдат по-обширни. Следователно дискусията между експертите в момента е фокусирана върху въпроса колко точно е обширна. Говорим за така наречените операции на Draf III, при които челният синус се отваря широко от носа, така че лигавиците също могат да бъдат напълно отстранени там.
Как се извършват операции на Draf III върху полипи в носа?
Аз самият изпълнявам тези операции с голям успех на около 5 до 10 процента от пациентите с полип в носа. Критериите за това са, че пациентът страда от назални полипи тип 2, т.е. налични са съответните биомаркери като еозинофили и IgE и че вече са извършени операции на полипи в носа, които не водят до желания резултат, тъй като полипите се повтарят.
Наричам тези по-обширни интервенции „рестартиране“. Под това се разбира, че лигавицата и нейните „грешки“ са настроени на „начало“. Възпалението заедно с неговите епителни дефекти и отрицателни бактерии (микробиом) и слабостите на имунната система, напр. срещу вируси и бактерии, се елиминира и микробиомът се настройва отново да "стартира". Лигавиците на носната преграда, носният под и при определени обстоятелства средните турбината се запазват и след шест до осем седмици се образува и много фина, функционираща нова лигавица в параназалните синуси.
Вече можете да прецените колко дълго ще продължи ефектът от операция Draf III върху назалните полипи?
Целта на Draf III операции на назални полипи е да се спре възпалението. За това е необходимо действително да се премахнат всички "играчи", участващи в процеса на възпаление, и все още не знаем кой играч играе каква роля от "играта" и да започнем отначало.
Тъй като операциите на Draf III върху назални полипи са сравнително нов подход, настоящите ни изследвания са фокусирани върху първите три години. Резултатите изглеждат много по-добри, отколкото при конвенционалните методи и в момента работим върху публикации за нашите изследвания върху хода на възпалението при пациенти.
Какви други възможности за терапия има за лечение на полипи в носа?
Новите форми на терапия за лечение на назални полипи, биологичните препарати, в основата си следват същия подход като операциите на Draf III, тъй като те също променят микробиома на носната лигавица. От решаващо значение е терапията да е насочена срещу възпалението, било то чрез премахване на всички засегнати лигавици или чрез даване на антитяло, което напълно контролира това възпаление. Ако това успее, ще настъпят и други вторични промени, например епителната бариера ще бъде възстановена. В допълнение, поминъкът на патологичните микроби на микробиома се премахва и те се заменят с други микроби.
Този ефект отчасти може да се види в много интересно проучване за астмата в града. 1) Там може да се покаже, че вирусните инфекции се срещат значително по-рядко при астматици, ако възпалението Th-2 може да бъде изключено. Това означава, че хроничното възпаление е отслабващ фактор в тъканта на лигавицата, който се експлоатира от вируси, бактерии, гъбички и др. И подхранва възпалението. Веднага след като дефектът, т.е. възпалението, бъде предотвратен, системата се възпроизвежда и се връща на здраво ниво.
Биологичната терапия за полипи в носа също има за цел борба с възпалението ...
Както при терапията с астма, целта на биологичната терапия за назални полипи е да атакува възпаление тип 2. Механизмите са еднакви, независимо дали става въпрос за долните или горните дихателни пътища. Също така медиаторите са еднакви при астма и назални полипи, IL-4, IL-5, IL 13, може би IL-33 и IgE. Съответно същите молекули също помагат да атакуват възпалението на горните и долните дихателни пътища. Прибл. 85 процента от нашите пациенти с назален полип могат да бъдат лекувани със същите антитела като тежката астма, което обикновено реагира на биологично лечение само ако е възпаление тип 2.
Освен това много пациенти с назални полипи от тип Th-2 вече имат придружаваща астма. В миналото обаче тези пациенти са били лекувани главно от астма, като полипите в носа са по-малко фокусирани. Това е така, защото назалните полипи се възприемат като по-скоро „хирургично заболяване“ и едва сега започват да обмислят фармакологични решения. Важно е да се разбере патофизиологията и да се вземе предвид при вземането на терапевтични решения.
Налични ли са вече биологични препарати за лечение на назални полипи?
Има три основни биологични лекарства, които понастоящем са във фаза III проучвания за лечение на назални полипи с моноклонални антитела:
• Анти IL-5 рецептор меполизумаб
• Анти-IL-4 рецептор алфа дупилумаб
И трите препарата показват някои много добри резултати. Току-що публикувахме биологично проучване върху пациенти, страдащи от повтарящи се еозинофилни назални полипи, въпреки лечението с локални кортикостероиди. Необходимостта от операция при тези пациенти беше значително намалена при анти-IL5 терапия. 2)
Очакваме резултатите от фаза III проучвания за 2018 г. и индикацията за 2019 г. и едва тогава могат да се лекуват пациенти с назален полип.
Ако тези три лекарства след това могат да се използват за лечение на назални полипи от 2018 г. нататък?
Трябва да се каже, че биологичните препарати също не се използват при всеки пациент с астма; тук има „механизми за подбор“. Следователно биологичните препарати се използват за лечение на астма само ако астмата е тежка и ако всички други терапии не са довели до контрол на симптомите.
Тези „механизми за подбор” ще се използват и за назални полипи, единственият въпрос е под каква форма. Възможно е да се използва биологични препарати за назални полипи, напр. е свързан с определен брой предишни операции или с придружаваща астма. Ограниченията все още не са определени, но те ще съществуват, тъй като терапиите с биологични препарати са скъпи.
Това би спестило на пациентите много назални полипи, ако биологичните препарати се използват по-рано ...
От своя опит знам, че пациентите винаги биха предпочели терапия, която им спестява операция. В случай на назални полипи, допълнително усложнение е, че поне операциите, които все още са широко разпространени в днешно време, не носят дълго време очаквания успех; тук със сигурност трябва да се преосмисли.
Операцията на Draf III обаче е много обширна мярка, а също и голямо усилие за хирурга. Дори след повече от 10 000 операции и с много рутина, имам нужда от около 2,5 часа за „операция по рестартиране“. За „нормална“ операция на синусите обаче се нуждаете от значително по-малко време. Съответно, само няколко клиники са специализирани в операцията Draf III и тук се нуждаете от алтернативи за пациенти, за които не може да се полага грижа по друг начин и които не трябва да могат да постигнат стероидна независимост чрез терапия.
До каква степен може да се предвиди колко устойчиви са биологичните терапии при лечението на назални полипи?
Разбира се, човек има опит с лечението на астма, където антителата се използват дълго време, а в някои случаи и с невродермит. Беше забелязано, че пациентите с астма и назални полипи се възползват по-специално от биологични препарати, тъй като не само симптомите на астма се подобряват, но и носните полипи. Също така вече знаем много за страничните ефекти от нашия опит с терапията на астма, тъй като данните за страничните ефекти за моноклонални антитела винаги са едни и същи, независимо от индикацията.
Има ли нежелани странични ефекти при моноклоналните антитела? Ако да, кои?
За щастие не толкова далеч и омализумаб например се използва много интензивно. Опасяваше се, че могат да се появят анафилактични реакции, но това е много рядко. Понякога имаше опасения, че омализумаб може да доведе до по-честа поява на тумори и този страх сега също е изключен от голямо проучване. Със сигурност няма дългосрочен опит с всички биологични препарати, но досега моноклоналните антитела се оказаха удивително поносими.
В нашите собствени проучвания сме виждали случаи на назофарингит, който е подобен на обикновената настинка. В някои случаи мястото на инжектиране, обикновено моноклоналните антитела, приложени подкожно или интравенозно, е имало леки реакции и някои пациенти са съобщавали за главоболие.
Така че страничните ефекти са много леки и в момента не са причина за безпокойство. За сравнение, класическите терапии със стероиди водят до значително по-силни странични ефекти и усложнението по време на операция може също да причини значително по-силни странични ефекти.
По отношение на разходите за биологични препарати: Има ли перспектива биологичните терапии да станат по-евтини в бъдеще?
Тук може само да се предполага. Конкуренцията със сигурност ще се увеличи, защото няколко производители излизат на пазара с антитела. Освен това Законът за реформа на пазара на лекарства (AMNOG) в Германия със сигурност ще има и регулиращ цената ефект върху биологичните препарати, така че ще има регулаторни механизми. Освен това следващите, евентуално по-евтини подходи са в началните блокове.
Споменахте, че освен биологичните, други нови терапевтични подходи вече са в стартовите блокове ....
В момента има много интензивни изследвания на възможностите за постигане на нещо подобно по различни начини, различни от моноклонални антитела, т.е. атакуват възпалението.
Например има публикации за изследвания на ДНК-ензим, ензим, който предотвратява реакция тип 2. 3) Това са малки молекули, които могат да се прилагат директно върху носната лигавица. В допълнение към моноклоналните антитела има и други обещаващи терапевтични подходи, които, както казах, също започват с възпаление.
Съществуват и подходи към микробиома на носните лигавици. Например, ние изследваме бактерии, които са манипулирани по такъв начин, че да могат активно да произвеждат определени лекарства. Това също би било много по-рентабилен подход. В бъдеще, тук говорим за пет или повече години, ще има много терапевтични подходи, които атакуват едни и същи патомеханизми - много вълнуващо развитие.
Така че в бъдеще ще има „много пътища за Рим“ за терапия на полипи в носа?
Основното прозрение е, че вече знаем, че Th2-медиираният имунен отговор е от решаващо значение за развитието на назални полипи. Решаващият фактор за моноклоналните антитела е „доказателството за концепция“, което означава, че за първи път разбираме механизмите, които стоят зад възпалението и можем да докажем ефективността на терапията.
Сега знаем, че например анти-IgE атакува възпалението и защо резултатът от полипи при пациентите с назален полип е значително намален. Въз основа на това знание е възможно само да се изследва дали възпалението може да бъде атакувано и по други начини или подобни механизми могат да бъдат постигнати чрез други механизми. Локално приложение на активната съставка, миниатюризация на антителата чрез нанотела - това са все нови подходи за иновативни терапии и възможни алтернативи на класическото лечение на назални полипи с кортизон, и операции - нова ера за пациентите.