Наследствена роля на тромбофилия в артериалната патология - Swiss Medical Review
обобщение
Тромбофилията може да се определи като аномалия на вродена или придобита хемостаза, предразполагаща към появата на тромбоза. Някои наследствени аномалии като мутация на фактор V на Лайден, мутация на фактор II G20210A и дефицит на антитромбин, протеин С и протеин S вече са признати като рискови фактори за венозна тромбоемболична болест. Този преглед се фокусира върху връзката между тези аномалии и появата на артериални тромботични събития. Търсенето на тези аномалии не е посочено в повечето случаи, но може да се окаже полезно в определени подгрупи, например: при млади пациенти, пушене, контрацепция или такива, които имат ранно повторно запушване след реваскуларизация. При тези пациенти антикоагулацията може да бъде за предпочитане пред антитромбоцитната агрегация.
Въведение
Маркерите за тромбофилия са установени рискови фактори за венозна тромбоемболия (ВТЕ), но тяхната връзка с артериални тромботични събития остава обект на спорове. Най-честите аномалии, свързани с VTE, са мутация на фактор V Leiden, мутация на фактор II G20210A, както и дефицит на антитромбин, протеин С и протеин S. Целта на този преглед е първо да се прегледат наличните до момента данни за асоциирането тези различни фактори с появата на трите основни артериални усложнения, а именно инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт и артериална недостатъчност на долните крайници. След това ще се опитаме да дефинираме ситуациите, при които оценката на тромбофилия може да бъде полезна за управлението на пациента. Няма да обсъждаме придобити аномалии в коагулацията, като антифосфолипидни антитела, чиято връзка с артериални събития вече е доказана.
Данни за литературата
Данни за миокарден инфаркт (ИМ)
Мутация на фактор V от Лайден (FVL)
Бяха проведени три мета-анализа за изследване на връзката между FVL и MI, два от които не показаха значителна връзка. 1,2 Трета много голяма от Ye et al., 3, включваща 191 проучвания, включително общо 66 155 случая и 91 307 контроли, анализира влиянието на полиморфизма на седем различни гена при MI. Той показва относителен риск (RR) от коронарна болест на сърцето при пациенти с FVL от 1,17 (95% CI, 1,08-1,28), считани за значими.
Мутация на фактор II G20210A (протромбин)
Мета-анализът на Ким и Бекер 2 установява при пациенти с ИМ (и инсулт) по-силна връзка с FII G20210A, отколкото с FVL, без обаче връзката да е значима. Скорошно проучване показва, че при липса на сърдечно-съдови рискови фактори (FRCV) рискът от артериални събития е по-висок при носители на мутация FII G20210A. 4 Широкият мета-анализ от Ye et al. 3 показва значителна връзка между FII G20210A и риска от коронарна болест на сърцето с RR от 1,31 (95% CI 1,12-1,52).
Недостиг на антитромбин, протеин С и протеин S
Има много описания на изолирани случаи на тежко артериално заболяване при пациенти или семейства с недостатъци в инхибиторите на коагулацията (особено протеин S), но много малко проучвания. Те са разнородни и не показват връзка между тези аномалии и артериални събития.
Данни за исхемичен инсулт
За разлика от случаите на церебрална венозна тромбоза, полезността на оценката на тромбофилия в случаи на инсулт от артериален произход е слабо дефинирана.
Мутация на фактор V от Лайден
Три мета-анализа изследват връзката между FVL и появата на инсулт. Първите две вече бяха споменати в параграфа за MI и не показват значима връзка, както вече беше случаят с MI. 1,2 Третият анализ анализира 26 проучвания за контрол на случая и открива значителна връзка между FVL и инсулт. Този мета-анализ обаче показва хетерогенност между изследванията, свързана по същество с едно изследване. Когато това се изключи, връзката между FVL и AVC вече не е значима. 5
Мутация на фактор II G20210A
Мета-анализът на Ким и Бекер, 2 вече споменат, не намира съществена връзка. Въпреки това, когато анализът е ограничен до 55-годишни пациенти, връзката между FII G20210A и комбинацията от ИМ и инсулт (без отделен анализ) става значителна (OR 1,66; 95% CI, 1, 13-2,46). Мета-анализът от Casas et al., 5 който не показва връзка между инсулт и FVL, този път показва значителна връзка с FII G20210A (OR 1.44; 95% CI, 1.11-1, 86) без хетерогенност между изследванията.
Недостиг на антитромбин, протеин С и протеин S
Както при МИ, са направени малко проучвания за идентифициране на връзката между тези аномалии и инсулт и противоречивите резултати не позволяват да се направи заключение.
Специален случай на деца с мозъчно-съдов инцидент
Установена е връзка между тромбофилия и инсулт, описана с FVL при новородени и с FVL и дефицит на протеин С при деца. 1.6.7
Специален случай на парадоксални емболи (пропусклив отвор на яйцето)
Като цяло, наличието на тромбофилия е свързано с повишен риск от инсулт при пациенти с явен отворен форамен, повишен риск, който не зависи от наличието или отсъствието на ситуация, благоприятстваща появата на DVT. 8