Нарушения на вентилацията и дренажа на средното ухо - серозен и серомукозен отит; Списание
Европейска болница Полисано Сибиу
Д-р Клаудия Болдеа, УНГ лекар, първичен лекар, доктор на медицинските науки,
Европейска болница Полисано Сибиу
Резюме:
При нормални работни условия Евстахиевата тръба се отваря редовно, изравнявайки въздушното налягане в средното ухо с атмосферното. Серумната лигавица (OSM) се дефинира от съществуването в средното ухо, зад нормално тъпанче, на ексудат без признаци на остро възпаление, което причинява трансмисионна загуба на слуха. Дисфункцията на Евстахиевата тръба е определящ фактор в патогенезата на OSM. Максималната честота на OSM е около 3-4 годишна възраст, като честотата на заболяването е по-висока през студения сезон, във връзка с инфекции на горните дихателни пътища. Появата на тъпанчето е от съществено значение за диагностиката. В някои случаи хидроаеричните нива могат да се наблюдават чрез полупрозрачността на тъпанчето. Тимпанограмата има важна роля в диагностиката и оценката на еволюцията. OSM лечението е медицинско и хирургично; аденоидектомия и тонзилектомия се препоръчват при деца с хронична OSM и аденоамигдална хипертрофия.
Ключови думи: серомукозен отит, евстахиева тръба, загуба на слуха при предаване, тимпанометрия, аденоидектомия
Резюме:
Когато евстахиевата тръба функционира в идеалния случай, периодичното активно разширяване (отваряне) на тръбата поддържа почти околно налягане в средното ухо. Средният отит с излив (OME) показва наличието на излив зад непокътната тимпанична мембрана, което обикновено води до кондуктивна загуба на слуха, но без никакви признаци на остро възпаление. Ненормалната функция на евстахиевата тръба е крайъгълният камък на патогенезата на ОМЕ.
Честотата на ОМЕ има пик при деца на възраст 3-4 години и е най-разпространена през зимния месец, свързана с инфекции на горните дихателни пътища. Аспектът на тимпаничната мембрана е от съществено значение за диагнозата. В някои случаи на OME може да се наблюдава ниво на въздушна течност през полупрозрачна тимпанична мембрана. Тимпанометрията има важно място при оценката на пациентите с ОМЕ. Лечението на OME включва медицинска терапия и хирургична терапия; аденоидектомия и тонзилектомия се препоръчват при лечението на хроничен ОМЕ при деца с аденотонзиларна хипертрофия.
Ключови думи: отит на средното ухо с излив, евстахиева тръба, кондуктивна загуба на слуха,
Евстахиевата тръба се отваря редовно по време на преглъщане, позволявайки обмен на въздух между средното ухо и назофаринкса; по този начин налягането в средното ухо се поддържа на стойност, равна или близка до атмосферното налягане, като изравняването на наляганията от двете страни на тъпанчето е необходимо за добро предаване на звуковата вълна към вътрешното ухо. Обструкцията на тръбите по различни причини води до намаляване на налягането в средното ухо чрез резорбция на въздуха, последвано от прибирането на тъпанчето в средното ухо и появата на трансмисионна загуба на слуха като първия симптом на настъпващия серозен отит; на фона на отрицателно налягане в средния дом се появява серозен транссудат.
Отитът на средното ухо с излив се определя от наличието в кухините на средното ухо, зад нормална тимпанична мембрана, на ексудат, без признаци на остро възпаление, чиито характеристики могат да бъдат много различни (от лек вискозитет и прозрачност, до при висок вискозитет и облачен вид). [1,2,3]
Епидемиологични данни
действителната честота на серомукозния отит е трудна за установяване поради
многобройни латентни форми;
по-голямата част от пациентите са на възраст под 10 години, като максималната честота е в
при децата увреждането е двустранно в по-голямата част от случаите, а при възрастните,
само в една трета от случаите;
честотата е по-висока през студения сезон, което е в съответствие с
увеличаване на честотата на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища по това време на годината;
продължителността на епизодите на серомукозен отит (OSM) е приблизително три пъти
по-високи през зимата, отколкото през лятото;
стандарт на живот, хранене, качество на медицинските услуги, здравно образование
влияе върху честотата на серозна лигавица;
има по-голямо разпространение на епизодите на серомукозен отит при деца
които посещават общностите (детски градини, ясли) на децата, държани вкъщи;
Систематична, злоупотребяваща антибиотична терапия по време на отит в развитите страни е
инкриминирани от мнозина като фактор, благоприятстващ появата на серумен отит;
недоносеността и ниското тегло при раждане са значими рискови фактори [2];
няма разлика между половете по отношение на честотата на OSM, но изглежда, че началото на възпалителната патология на ухото е по-рано при момчетата [3];
Бялата порода е по-изложена на болести, но това е вярно за
цялата патология на ухото [3];
серомукозният отит се появява по-често в случаите с вродени малформации: синдром на Даун (тризомия 21), болест на Крузон (наследствена краниофациална дизостоза), синдром на Аперт (акроцефалосиндактилия), цепнатина на небцето;
Изглежда, че серумната лигавица не е основно локално атопично състояние, но може да възникне като усложнение на алергично състояние [2].
етиопатогенеза
Веригата от промени, които се случват при OSM, могат да бъдат обобщени, както следва: дисфункция на тръбите от различни причини - отрицателно налягане в средния дом - серозна трансудация За да се изяснят различните аспекти на етиопатогенезата, трябва да се анализират проблемите, свързани с вентилацията на средното ухо, бактериалната инфекция и локалната имунна система.
1. Вентилация на средното ухо се нарушава от редица условия, които променят функционалността на фалопиевата тръба:
-недостатъчност на тензорния мускул на небния воал (външен перистафилин), който нормално отваря фалопиевата тръба;
-секрети от ноздрите, назофаринкса при ринит, синузит, остър аденоидит;
-удебеляване на тръбната лигавица от остро или хронично съседно възпаление или от алергия;
-механична обструкция на фалопиевата тръба от наранявания на носоглътката:
хипертрофия на аденоидна растителност при деца
Болестите, които намаляват размера на ноздрите и, по подразбиране, на носния въздушен поток допринасят за намаляване на вентилацията на средното ухо.
2. Бактериална инфекция може да играе важна роля в етиопатогенезата, въпреки че в около две трети от случаите на MDG не се откриват бактерии в средното домакинство. Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus piogenes са най-често срещаните патогенни бактерии в течността на средното домакинство [3]. Устойчивостта или рецидивирането на излива на OSM може да се даде чрез взаимодействието между гостоприемника и бактерията, което включва, от една страна, медиаторите на възпалението (сред които простагландините играят съществена роля) и от друга страна имунен отговор, който усилва ефекта на възпалителния отговор. [2].
3. Участие на местната имунна система това се доказва от наличието на секретор на Ig в течността в средния дом, като секретор на Ig е първата линия на защита на организма срещу нахлуването на вирусни или бактериални микроорганизми. Наличието на този имуноглобулин предполага, че придобиването на този локален имунитет в средното ухо се обуславя от многократни антигенни контакти. Ig Secretor инхибира адхезията на бактерията към повърхността на лигавицата на средното ухо, като я предпазва от бактериална колонизация. Секреторното ниво Ig A е по-високо при лигавичния излив, отколкото при серозния излив, следователно резултатът е, че серозната течност е смес от пасивна трансудация и нормална секреция, а лигавичната течност е смес от пасивна трансудация и активирана локална секреция.
Следните промени в средното ухо се появяват при краткотрайна обструкция на тръбите:
отрицателно налягане в средната къща;
прибиране на тъпанчето с намалена подвижност на костната верига;
При продължителна обструкция на тръбите, с прогресивно намаляване на налягането в средното ухо, лигавицата на средното ухо се променя (метаплази) с превръщането на плоските епителни клетки в призматични космени клетки и секретиращи бокали слузни клетки, повишена секреторна активност на бокаловите клетки и слуз с вече съществуващ транссудат води до серумен отит и след това до лигавица (лепило ухо).
Метаплазията на лигавицата на средното ухо също влияе на субмукозата с пролиферацията от една страна на съединителната тъкан и появата от друга страна на локална клетъчна имунологична реакция. Неактивният мукопериостеум на ухото се превръща в хиперпластична, секреторна дихателна лигавица, която реагира имунологично на всеки нов стимул (механичен, химичен, бактериален, ензимен, алергичен или автоимунен). Тези промени определят от своя страна акцентирането на нарушенията на вентилацията с появата на истински порочен кръг. Тази хиперреактивност на лигавицата на средното ухо продължава и след изчезването на външния дразнител и създава условия за появата на необратими, еволюционни промени при фиброза и склероза в тъпанчето (фиброзен отит и тимпаносклероза).
Остър серозен отит на средното ухо (катарален отит, ото-тубален катар)
Среща се във всички възрасти, но главно при деца, на фона на остро възпаление на горните дихателни пътища (остър аденоидит, риносинузит, фаринго-тонзилит), понякога благоприятствано от алергичен терен; може да се появи и по време на заздравяването на остър гноен среден отит.
симптоми започва с усещането за досадно напрежение в ухото или дори мимолетна, дискретна оталгия, която трае няколко минути, понякога часове. Тази болка при запушване или напрежение в ушите събужда детето от сън, но след като то плаче, прозява се или си духа носа, оталгията обикновено отшумява; нощната оталгия се благоприятства от намаления брой лястовици по време на сън в сравнение с будното състояние (намален брой отвори на Евстахиевата тръба). Дискретна загуба на слуха възниква в застойна фаза, която става умерена в катаралната фаза (когато има трансудация в средното ухо); показва вариации в интензивността при преглъщане, кихане, движения на главата и издухване на носа (ситуации, при които рогът може да се отвори), ситуации, при които се появява и шум в ушите.
Пациентите описват усещането за автофония (резонансът на собствения им глас в болното ухо), а някои имат усещането за течност в ухото, която се движи с движенията на главата. Рядко се съобщава за преходно световъртеж.
Обективният изпит. Отоскопията разкрива дискретно прибрано тъпанче с намален блясък, хиперемия в дръжката на чука, изместен или липсващ светлинен триъгълник. Патогномонично, в транссудативната фаза може да се наблюдава от полупрозрачността на тъпанчето линията на нивото на течността, която се променя с движенията на главата или хидроаеричните нива, се появи след маневра на Valsalva, издухване на носа или тръбна инсуфлация (фиг. № 2) Подвижността на тъпанчето е намалена. Предварителната тонална аудиометрия показва загуба на слуха при предаване от 20-30 dB. Измерването на импеданса показва намаляването на въздушното налягане в средното ухо с тимпанограма тип С или В (което показва наличието на течност в средния дом) (фиг. № 3 и фиг. № 4).
Диференциална диагноза се прави с:
остър среден отит в застойна фаза;
посттравматична отолиторея с непокътната тъпанче, като травматичният епизод е ясният елемент на диференциация;
назофарингеални тумори, когато увреждането на ухото е едностранно при възрастни.
еволюция Острият серозен отит е 10-20 дни за спонтанно излекуване или лечение, но може и да се зарази, което води до остър гноен среден отит. Като цяло при децата еволюцията на серозния отит се променя, с влошаване на симптомите през зимата. Ако запушването на тръбите продължава по-дълго, състоянието става хронично с появата на серомукозен отит.
Лечение Острият серозен отит има за основна цел отпушването на Евстахиевата тръба, което се постига чрез:
назофарингеални деконгестанти-вазоконстриктори под формата на капки или спрейове (ефедрин, нафазолин, оксиметазолин и др.);
тръбни инсуфлации (ако няма назофарингеални секрети);
антибиотици и кортикостероиди, ако няма подобрение след една седмица лечение.
Хроничен серомукозен отит на средното ухо и лигавичен отит
Те се появяват след еволюцията на острия серозен отит, когато той не се излекува за 3-4 седмици или когато рецидиви на серумния отит са чести. Течността в средното ухо става все по-вискозна, вече не може да се резорбира и дори ако фалопиевата тръба стане пропусклива, тя вече не може да се евакуира спонтанно, което в крайна сметка води до появата на истински лигавичен отит (лепило ухо).
Положителна диагноза той се основава на всички данни, представени по-горе, но особено на резултатите, получени в метричните импеданси.
Диференциална диагноза той се отнася по-специално до диференциалната диагноза на трансмисионната загуба на слуха, при децата се обсъждат вродените малформации на средното ухо, а при възрастни отосклероза, последствия от отит или травма на средното ухо. При диференциалната диагноза на причината за тубо-тимпаничната обструкция трябва да се вземе предвид и ракът на носоглътката, като серумният отит е начинът на поява на симптоматиката на този тумор.
предотвратяване на серомукозния отит се състои в правилното и пълно лечение на остър серозен отит и отстраняване на причините, които могат да поддържат маточната обструкция: аденоидни вегетации при детето, септални отклонения, хроничен хипертрофичен ринит, хроничен синузит, назална полипоза и др. възрастният. Правилното дишане на носа от ранна възраст е важен профилактичен фактор.
Лечение на серомукозен и лигавичен отит
антибиотиците играят ролята на унищожаване на микробната флора в носоглътката, която може да бъде частично отговорна за дисфункцията на тръбите;
стероидните противовъзпалителни лекарства (Преднизон, Medrol) имат противоотечен ефект върху фалопиевата тръба, увеличават производството на сърфактант в тръбите, намаляват вискозитета на разлива;
антихистамини и назофарингеални деконгестанти;
флуидизатори и мукорегулатори;
пасивна и активна маточна кинезитерапия: маневра на Valsalva след отпушване и правилно дишане на носа, инсуфлации с парац на Politzer и Itard сонда и др .;
кренотерапия със сярни води.
Хирургично лечение се прилага, ако консервативното лечение не дава резултат:
Транстимпаналният аератор (Armstrong, 1954) е тръба, изработена от биосъвместими материали (силикон, злато и др.), Която се вкарва в тъпанчето след разрязване в антеро-долния или пред-горния квадрант [4] и позволява евакуацията на течността от средната къща и навлизането на въздух. (Фиг. Nr. 5). Този метод е добре дошъл при децата, защото им позволява бързо да подобрят слуха си. Аераторът трябва да се отстрани след отстраняване на причините, причинили запушването на тръбите;
Аденоидектомията има важна роля в профилактиката и лечението на OSM при деца, което води до елиминиране на важна етиопатогенна връзка, отговорна за механичната обструкция и високото микробно натоварване във фаринкса [2,3].
Тонзилектомията е полезна, ако има значителна хипертрофия на сливиците [3].
Антропомастоидектомията може да бъде от полза в случаите, когато хроничен възпалителен процес заема мастоидния резервоар за въздух с блокада на добавката [5].
Идиопатично синьо тъпанче
Това е серомукозен или лигавичен отит, който изглежда се развива в поле със специфична съдова чупливост. Терминът идиопатичен показва, че данните, които имаме за етиопатогенезата на това състояние, са малко и неясни.
Армстронг присвоява следните характеристики на този обект:
липсата на ясна етиология;
синкаво оцветяване на тимпаничната мембрана;
наличието на шоколадова течност в средното ухо, със или без наличие на холестеролен гранулом;
Принципите на лечение са същите като при серомукозния отит, като в този случай антропомастоидектомията е от по-голямо значение, а понякога хирургичният подход на средния дом е необходим за отстраняване на холестеролните грануломи.
1. Onerci MT - Диагностика в оториноларингологията. Springer-Verlag, Берлин Хайделберг 2009.
2. Flint PW, Hanghey, Lund VJ, et. al.-Cummings Отоларингология Хирургия на главата и шията, Пето издание. Мосби Елсевие, Филаделфия, 2010.
3. Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, et. ал.- Хирургия на главата и шията-отоларингология-3-то издание. Lippicott Williams & Wilkins Publishers, Филаделфия, 2001.
4. CD Bluestone, Rosenfeld RM - Хирургически атлас по детска отоларингология. BC Decker Inc, Хамилтън Лондон, 2002.
5. Gacek RR - Хирургия на ухото. Springer-Verlag, Берлин Хайделберг, 2008.