Нарушения на преглъщането - по-висок риск в напреднала възраст • общопрактикуващ лекар онлайн

Почти всеки от време на време ще се задави, например при пиене набързо. Ако пречистващите рефлекси като рефлекса на кашлицата са правилни, такова преглъщане няма последици. Рискът от усложнения, претоварени от усложнения, се увеличава с възрастта. Тази статия обяснява диагнозата и терапевтичните възможности за нарушения на преглъщането при възрастни хора.

Причини за нарушения на преглъщането в напреднала възраст са, от една страна, свързани с възрастта промени в органите и функциите за преглъщане, като ограничения в дъвкателната функция, забавено задействане на рефлекса на преглъщане, забавено преминаване във фаринкса и забавено преминаване в хранопровода. От друга страна, заболяванията, които често са свързани с нарушения на преглъщането, също се увеличават с възрастта. Такива заболявания са например инсулт, деменция и невродегенеративни заболявания. По-специално при пациенти с инсулт всеки втори засегнат има временно нарушение на преглъщането, а всеки четвърти има трайна дисфагия; при болестта на Паркинсон дисфагия трябва да се очаква в 50% от случаите.

Ако въпреки свързаните с възрастта промени все още е възможно да се преглъща правилно, ако е необходимо по-бавно и по-внимателно и по този начин да се компенсират свързаните с възрастта промени, се говори за пресбифагия. Ако обаче тези промени са свързани с неадекватен болусен транспорт, проникване в ларинкса или дори аспирация, се говори за пресбидисфагия.

Приблизително 50 до 60% от всички жители на домове за възрастни хора страдат от съответно нарушение на преглъщането. Ефектите от нарушенията на преглъщането често са недохранване и липса на течности. Аспирацията носи висок риск от потенциално животозастрашаваща пневмония. Аспирационната пневмония е четвъртата причина за смърт при пациенти на възраст над 65 години. Нарушеният прием на храна (помислете за кашлица, докато ядете, например) също може да има значително въздействие върху социалното взаимодействие и качеството на живот и да доведе до страх и срам.

Какви промени, свързани с възрастта, в акта на преглъщане има?

Във всички тези фази могат да възникнат повреди поотделно или в комбинация. Нарушенията на пред-оралната или изпреварваща фаза включват, например, липса на глад или жажда, неадекватно визуално възприемане на храната и ръчни недостатъци при нарязването на храната с големината на ухапване. Тези смущения, разбира се, също трябва да бъдат регистрирани добре, но няма да бъдат разгледани по-долу.

Промени във фазата на перорална подготовка и транспорт

Недостатъчна сензорна и орална чувствителност: С увеличаване на възрастта възприятието за вкус и мирис, както и оралната чувствителност намаляват. В допълнение, обонянието и вкусът могат да бъдат нарушени от лекарства (включително антибиотици, антихипертензивни лекарства, антидепресанти). Намаленият брой вкусови папили вероятно е отговорен за ограниченото усещане за вкус, а за спада на обонятелната способност, наред с други неща, вероятно се дължи намалената активност в първичните обонятелни мозъчни области. Вероятно всеки четвърти човек над 55 години и две трети от всички хора над 80 години имат обонятелно разстройство. Обонятелното разстройство може да възникне и травматично, чрез вирусни инфекции или невродегенеративно.

Устната чувствителност може по-специално също да бъде ограничена от зъбна протеза (пълна протеза на горната челюст!).

Недостатъчна дъвчеща функция: При добър зъбен статус и добри когнитивни способности дъвкателната функция остава незасегната за относително дълго време. Тъй като обаче възрастните хора имат загуба на зъби по-често от младите хора, зъбен статус, който се нуждае от обновяване, протези, които вече не са оптимално адаптирани или хроничен зъбобол, често може да бъде ограничена дъвкателната функция. Ако мускулната сила е намалена, възрастните хора също се нуждаят от повече дъвкателни процеси, за да се разделят и да приготвят хранителния болус. Това води до увеличено изискване за време за прием на храна. Като правило има смисъл да се консултирате с колега по дентална медицина.

Недостатъчно производство на слюнка: Слюнката, произведена главно от четирите големи слюнчени жлези, е необходима, наред с други неща, за приготвяне и слюноотделяне на хранителния болус, за почистване на устната кухина, за (ре) минерализация на зъбите и за смилане на храната.

Много възрастни хора се оплакват от ксеростомия. Причините за това са не само свързаните с възрастта промени в производството на слюнка, но и нарастващата употреба на лекарства, лъчева терапия или автоимунни заболявания като синдром на Sjögren с възрастта. Необходимостта от прочистване на гърлото, което е по-често с увеличаване на възрастта, е индикация за промяна в производството на слюнка.

Със сигурност всеки може да си представи картината на стар, отпаднал човек, чиято храна наполовина изтича от устата му, докато яде. Това е нарушаване на оралната фаза с недостатъчен болусен контрол и така нареченото „лигавене“ (недостатъчен болусен контрол извън устните). Такова масивно разстройство е възможно, например, при парализа на лицевия нерв след апоплексия. Чисто свързаните с възрастта промени в разреждането на колагеновите, мускулните и мастните структури обикновено не водят до „лигавене“, но могат да доведат до липса на компенсация за други видове щети.

Освен това е възможно болусът да не може да се контролира в посока на фаринкса и по този начин да се плъзне твърде рано или неволно по посока на ларинкса. Това явление е известно като „изтичане“. Повишеното "изтичане" вероятно се дължи на факта, че силата на тонизиращото свиване на езика намалява с възрастта, но максималното езиково налягане намалява по-малко. Това също би обяснило защо възрастните хора са по-склонни да се задавят с течности, отколкото с твърди храни.

Промени във фарингеалната фаза

Фарингеалната фаза започва, когато се задейства рефлексът за преглъщане и завършва, когато болусът е преминал през горния отвор на хранопровода. Тази фаза е особено критична, тъй като ларинксът трябва да бъде повдигнат и затворен и едновременно да се отвори горният езофагеален сфинктер. Това предпазва дихателните пътища под ларинкса от проникването на хранителни компоненти и предотвратява аспирацията. Ако това разделяне на дихателните пътища и преглъщащите проходи не работи, може да се получи животозастрашаваща аспирационна пневмония.

Структурата и функцията на фаринкса се променят с възрастта. Обикновено се увеличава разстоянието между хиоида и ларинкса, между атласа и хиоида и между задния носен гръбнак и горния ръб на епиглотиса. В същото време тонусът в фарингеалната тръба намалява, така че като цяло болусният транспорт може да бъде по-дълъг и по-труден. Това може да доведе до непълно изясняване на хранопровода.

При повече от 30% от по-възрастните пациенти рентгенологичните изследвания показват стесняване на фаринкса/хранопровода, известно като "крикофарингеална решетка" (CPB). Това също води до намаляване на отвора на горния езофагеален сфинктер. След това пациентите могат да съобщят, че таблетките се забиват в гърлото им. CPB обикновено се пропуска по време на ендоскопско изследване. Следователно е необходимо рентгеново изследване на поглъщането. Това е полезно и за откриване на дивертикул на Zenker (изпъкналост в триъгълника на Лаймер). И двете промени могат да причинят дисфагия.

При възрастните хора времето на фарингеалното преминаване е по-дълго, отколкото при по-младите, а болусното ускорение в хипофаринкса, което иначе може да се наблюдава, липсва. По принцип по-дългото време за преминаване може да увеличи риска от аспирация, тъй като хранителният болус остава във фаринкса по-дълго. Това обаче може да се тълкува и като адаптация за по-добър болусен контрол към функцията, която се променя с възрастта.

В същото време може да бъде нарушена затруднената координация между издигането на ларинкса, затварянето на ларинкса и отварянето на горния езофагеален сфинктер. Могат да бъдат демонстрирани промени както в сензорната, така и в двигателната инервация на фаринкса. Предполага се, че такива дефицити, от една страна, причиняват липса на сензорна обратна връзка за контрол на болуса, а от друга страна нарушават координацията на болус задвижването.

Промени във фазата на хранопровода

Така нареченият пресбиозофагус се характеризира с третични контракции на мускулите на хранопровода, аперисталтика, удължено време за изчистване на хранопровода и разширяване на хранопровода. Нарушенията на подвижността на хранопровода не трябва просто да се отхвърлят като свързани с възрастта, но други заболявания, които причиняват такива нарушения, като ахалазии, също трябва да бъдат включени в съображенията за диференциална диагностика.

Диагноза

Изчерпателната анамнеза често е новаторска, когато става въпрос за разпознаване на нарушения в изключително сложния процес на преглъщане. В нашето ежедневие се оказа полезно използването на структурирани въпросници. Съвсем логично може да попитате и роднините. Възрастните хора често заявяват, отчасти от срам, че нямат проблеми с храненето. Само след допълнителни запитвания може да се установи, че поглъщате по-внимателно, приемате по-малки болуси, трябва да преглъщате, консумирате течности, за да поглъщате или транспортирате твърди хранителни компоненти или изобщо избягвате определени храни. Трябва да се зададе и въпросът дали лекарствата или таблетките могат да се приемат безпроблемно.

Последваща проверка на структурите, участващи в процеса на поглъщане, може да разкрие увреждане в оралната фаза. Тестването на здравината на устните обикновено е ненужно, тъй като анамнестичната информация е достатъчна. Задействането на гълтателния рефлекс може лесно да бъде проверено чрез оглед на устната кухина и орофаринкса.

По-дълбоките участъци на фаринкса обикновено могат да бъдат оценени само от лекар, специализиран в медицината на ушите, носа и гърлото или фониатрията. При инспекция с твърда оптика (ларингоскопия/стробоскопия), в допълнение към хипофаринкса може да се оцени и структурата и функцията на ларинкса.

В следващата стъпка се извършва диагностика на гълтането в по-тесен смисъл. Диагнозата за видео-ендоскопско контролирано преглъщане и видеофлуороскопията на акта на преглъщане се считат за златен стандарт. Тъй като двата метода имат различна информативна стойност, често има смисъл да се използват и двата метода. Така наречените клинични тестове за преглъщане могат да предоставят ценна информация, но не могат да заместят първите две процедури. Манометрията с висока резолюция на фаринкса и горния езофагеален сфинктер е сравнително нова. Интересни резултати вече са получени с този метод, особено при неврогенни фарингеални нарушения.

терапия

Не всеки пациент с пресбидисфагия може да получи задоволителна помощ. Но има редица полезни терапевтични подходи. Те не са специфични за пресбидисфагията, но се използват и при други пациенти с дисфагия.

Обърнете внимание на възможно най-добрата изправена стойка.
Изберете оптимална консистенция на храната.
Оставете пациента да помирише храната.
Сервирайте малки хапки или канапета, ако е необходимо.
Не бързайте!
Празна уста след всяка хапка.
Възможно е да използвате помощни средства като подходящи прибори за хранене или съдове.
Обърнете внимание на подходящите рамкови условия, когато ядете (без телевизия едновременно.).
Проверявайте редовно температурата и теглото.
Обърнете внимание на добрата хигиена на зъбите.
Важно е да посъветвате роднините.
Ако е необходимо, трябва своевременно да се обмисли поставянето на PEG епруветка.

Тук трябва да се споменат по-специално модификациите на диетата, включително модификации на консистенцията, упражнения за промяна на позата и за специални маневри за преглъщане, рефлекторна стимулация и други. В продължение на няколко години се изследва дали насочената електрическа стимулация може да бъде полезна и като допълнителна терапевтична мярка; Наличните в търговската мрежа устройства за този вид терапия вече са на пазара.

По принцип лекарят има много важна задача още при първия контакт с пациента: Той не само трябва да изясни къде има нарушение на силно сложния процес на преглъщане, но и да премахне страха и срамежливостта от самото начало, за да говори открито за проблемите, и ги насърчавайте да се справят с дефицитите с терапевтични мерки. Като правило участието на роднини е полезно или съществено.

Вижте поле 1 за списък със съвети, които могат да ви помогнат да се храните по-лесно. Клиничната рутина показва, че дори прилагането на такива прости съвети понякога може да бъде много трудно.

заключение за практика

Тези промени могат да доведат до намалена безопасност и ефективност на акта на преглъщане, така че съществува риск от проникване и аспирация, от една страна, и недохранване, от друга.

Възрастните пациенти могат първоначално да компенсират тези промени доста добре и може да не ги забележат или дори да ги отрекат.

След като констатациите и диагнозата са направени, има смисъл да се съобщават констатациите на други терапевти или проверяващи. Наложително е тези, които поставят диагнозата и описват дефицити, да имат солидни познания за терапевтичните възможности.

Терапията обикновено включва няколко стълба като коригиране на диетата, промени в позата, стимулиране на рефлекс на преглъщане, хранителни съвети, възможни промени в лекарствата за намаляване на слюнката и, ако е необходимо, възстановяване на зъбите и/или производство на нови протези.

Поради изключително голямото значение на пресбидисфагията, тясното интердисциплинарно и междупрофесионално сътрудничество между семеен лекар, УНГ лекар, фониатър, гастроентеролог, зъболекар и логопед с участието на роднини и/или медицински сестри е необходимо.

Одобрено и редактирано препечатка от Ars medici 4/2018

Конфликт на интереси: Авторът е получил финансиране от трети страни от DFG, AIF, BMBF, BMWI, EFRE/EU и безвъзмездни средства за пътуване от Physiomed. Получените средства от трети страни не оказват влияние върху съдържанието на тази статия.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (19) страници 16-20