Намаляване на терапията и отказ от терапия на хидратация с изкуствено хранене при онкологични

Обобщение

Хранителната терапия става все по-важна за онкологичните пациенти през последните години. Неговите показания и противопоказания са частично доказани от проучвания, но отчасти само обхванати от препоръки. Това се отнася преди всичко за ситуацията на прекратяване на хранителната терапия, тъй като често е необходимо, особено в областта на палиативната медицина. Тук се препоръчва поетапен подход, който отчита желанията на пациента, възможните странични ефекти и влошаване на качеството на живот, тежестта на заболяването при оценката на оставащия живот. Последното винаги трябва да се поставя във връзка с потенциална загуба на живот поради прекратяване на терапията.

терапия

Ключови думи: изкуствено хранене, онкология, палиативна медицина, индикация

Резюме

Хидратацията с изкуствено хранене (ANH) е важна мярка в терапевтичната концепция за грижа за рака. Неговите показания и противопоказания са установени от много проучвания и са обхванати от насоки. Доказателствата са доста слаби, когато отнемането на ANH изглежда необходимо. Препоръчва се поетапна процедура за пациенти в палиативни грижи. Той отчита приоритетите и очакванията на пациентите, негативните ефекти върху качеството на живот, тежестта на заболяването и оценката на продължителността на живота. Последното трябва да се разглежда в контекста на възможността за съкращаване на продължителността на живота при отнемане на ANH.

Ключови думи: Хидратация с изкуствено хранене, онкология, палиативни грижи, индикации

Както всяка друга медицинска мярка, хранителната терапия също е подчинена на условията и ограниченията на индикацията и противопоказанията. 1 Следователно винаги трябва да се прави анализ на риска и ползата за всяка цялостна клинична ситуация - и за всяка от промените в нея. Тогава това също може да доведе до прекратяване или отказ от изкуствено хранене. В това отношение онкологичните заболявания не се различават от другите заболявания. Независимо от това, полезността на хранителната терапия при тези пациенти, често по отношение на ограничената продължителност на живота, традиционно се поставя под съмнение повече, отколкото при други заболявания.

Следователно, по-долу са показани показанията и противопоказанията на изкуственото хранене и неговите различни форми (ентерално, парентерално) при онкологични пациенти и е обсъдена ситуацията на прекратяване или отказ от терапия в терминалната фаза на тези пациенти.

Потенциална полза от хидратация с изкуствено хранене при пациенти с рак

да оцелееш

Рано беше показано за пациенти с тумор с проксимална чревна обструкция, че ANH значително подобрява преживяемостта на тези пациенти. 9 Това се отнася и за пациенти с напреднали тумори, които се подлагат на интензивна лъчетерапия. 10,11 Данните относно удължаването на живота на ANH при пациенти, които обикновено получават химиотерапия, са противоречиви: Има проучвания, които показват това, 12 други не намират ефект. 13,14 Неотдавнашно, проспективно рандомизирано проучване върху 152 пациенти с много напреднал рак показва значително предимство за оцеляване с ранно начало на ANH при пациенти с напреднали тумори. 15-ти

качество на живота

По-голямата част от пациентите с рак вече са в нелечим стадий по време на диагностицирането им. За тези пациенти подобряването на качеството на живот е основният целеви параметър на плана за грижа

В повечето проучвания ANH причинява значително подобрение в качеството на живот при тези пациенти. Например при пациенти с тумори на главата/шията, които се нуждаят от лъчева терапия, беше възможно да се покаже, че усилената хранителна терапия само подобрява значително всички параметри на анорексията и също така показва значително значително повишаване на качеството на живот. 18 В допълнение, при оптимално ентерално доставени пациенти с напреднало туморно заболяване, парентералното хранене може да постигне допълнително значително подобрение на параметрите на анорексия и качеството на живот в сравнение с усилената ентерална хранителна терапия. 15-ти

От казаното по-горе следва, че ракът, дори и в напреднал стадий, не е прекратяване, а индикация за ANH. Тъй като напредналият стадий на рак също характеризира пациенти, които се нуждаят от палиативни грижи по дефиниция, ANH е показан и за тези пациенти.

Потенциални рискове от изкуствена хидратация при пациенти с рак

С рисковете от изкуствено хранене могат да се разграничат две фази: фазите на имплантирането на венозния или стомашно-чревния достъп и фазата на прилагане на изкуственото хранене.

По отношение на усложненията по време на имплантацията, назогастралната сонда е свързана с най-нисък риск (по-рядко: несъответствие на трахеята) и е лесна за изпълнение. Венозният достъп, от друга страна, крие риск от неправилни пункции с последствие от кървене и пневмоторакс, гастростомия или йеюностомия, както и от неправилни пункции и перитонит. Във фазата на приложение системите се различават по това, че венозният достъп има най-честите и най-тежки усложнения, особено при условията на домашно парентерално хранене. Въпреки това, тъй като е класифициран от пациентите като най-малко инвалидизиращ и досаден, той все повече получава признание като терапевтична концепция за пациенти с рак.

Усложнения, свързани с катетър

Свързаните с катетър инфекции са най-тежката форма на усложнение HPN. В по-старо проучване се съобщава за 9% смъртни случаи от сепсис при пациенти с голямо разнообразие от основни заболявания. 19 По-новите проучвания обаче установяват, че свързаната с катетъра бактериемия е 0,48%/годишно. Свързаните с катетъра тромбози се срещат сравнително по-рядко с честота 0,02%, но тук също са докладвани смъртни случаи. Смъртността, свързана с катетъра, е 0,1%/годишно. 20 В скорошен преглед следователно на ентералното хранене също се дава предпочитание пред парентералното хранене. 21.6

Системни усложнения

Метаболитните дисбаланси и чернодробната недостатъчност са усложнения на парентералното хранене, но честотата им е далеч под тази на свързаните с катетър усложнения. 4.5

Хидратиране с изкуствено хранене на терминалния онкологичен пациент

Въпреки че ситуацията с данни подкрепя хранителната терапия дори при напреднали онкологични заболявания, до голяма степен липсва систематично събрани данни в терминалната фаза на онкологичните пациенти. В тази последна фаза от живота, която е слабо дефинирана по отношение на своето времево удължаване, противопоказанията се увеличават поради повишената физическа и психологическа уязвимост. Рискът от претоварване с обем се увеличава с парентерално хранене в тази фаза, което може да наложи да се намали количеството вливана течност и по този начин количеството калории или да се направи напълно без него. Стресът и раздразнението на пациента, дължащи се на механичното дразнене на катетъра - независимо дали е венозен катетър, назогастрална сонда или гастростомия - се усещат засилени. В крайна сметка също е възможно хранителната терапия, която сама по себе си е много механистична, тъй като последната останала медицинска мярка, затруднява пациента да се сбогува и по този начин му поставя допълнителен психологически стрес.

Има промени и по отношение на индикацията в тази фаза от живота за онкологични пациенти. В декларацията си за консенсус 17 от 1996 г. Европейската асоциация за палиативни грижи (EAPC) посочва, че при много кратка продължителност на живота (от няколко дни до няколко седмици) ползите от изкуственото хранене са много ограничени, особено ако те са в тази фаза едва започва.

За терапиите, които вече са в ход, е установено, че ситуацията с дефицит, произтичаща от прекратяването на изкуственото хранене, няма да доведе до съкратена продължителност на живота поради свързаната с тумора ниска продължителност на живота и следователно не представлява индиректна евтаназия. ANH също не подобрява качеството на живот в тези фази: честите симптоми на глад, жажда и сухота в устата могат да бъдат облекчени само чрез консервативни мерки. 21-ви

По принцип EAPC 17 препоръчва поетапен подход в процеса на вземане на решение за ANH при терминални пациенти (Таблица I). На първата стъпка се събират 8 критерия за оценка на пациента, на втората стъпка се взема решение и на третата стъпка мерките се преоценяват по отношение на ефекта им.

Стъпка I: Оценка на ситуацията на пациента

  1. Онкологична ситуация
  2. Симптоми
  3. Продължителност на живота
  4. Хранителен статус
  5. Степен на спонтанен прием на храна
  6. Психологическо отношение към ANH
  7. Стомашно-чревна функция
  8. социална среда

Стъпка II: вземане на решение

Стъпка III: преоценка

Раздел 1: Разкриване на избрани фармацевтични компании в Австрия 17

Заключения

ANH е показан при онкологични пациенти дори в напреднал стадий и не губи това показание във фазата на палиативното медицинско обслужване. Оптималният тип ANH зависи от клиничната картина на пациента, като се предпочита ентералното хранене, ако е възможно.

Терапията по отношение на ANH се отказва най-вече само в терминалната фаза на заболяването, когато продължителността на живота е от няколко дни до няколко седмици. Публикувани насоки като тази на Европейската асоциация за палиативни грижи 17 могат да улеснят вземането на решения в тази ситуация.

акредитивни писма

  1. Casarett D. et al., Подходящо използване на изкуствено хранене и хидратация - основни принципи и препоръки, Хранене (2005); 353: 2067-2612
  2. Американски колеж по лекари, Парентерално хранене при пациенти, получаващи химиотерапия при рак, Ann Intern Med (1989); 110: 734-736
  3. McGeer A.J. et al., Парентерално хранене при пациенти при пациенти, подложени на хемотарпия: мета-анализ, Хранене (1990); 6: 233-240
  4. Klein S. et al., Общо клинично изпитване за парентерално хранене и рак, Рак (1986); 58: 1378-1386
  5. Комитет по клинична практика и икономическа практика на Американската гастроентерологична асоциация, Технически преглед на AGA за парентерално хранене, Гастроентерология (2001); 121: 970-1001
  6. Zalaga G.P., Парентерално хранене при възрастни болни с функционални стомашно-чревни пътища: оценка на резултата, Lancet (2006); 367: 1101-1111
  7. DeChicco R.S., Steiger E., Парентерално хранене в медицинската/хирургичната онкология. в: McCallum P. D., Polisena C G. (Eds.), Клиничното ръководство за онкологично хранене, Американската диетична асоциация, Чикаго (2000), стр. 119-125
  8. Shils M. E. et al. (Ред.), Съвременно хранене в здравето и болестите (9-то издание), Уилямс и Уилкинс, Балтимор (1999)
  9. Senkal M. et al., Резултат и ефективност на разходите при периоперативно ентерално имунохранене при пациенти, подложени на елективна операция на горния стомашно-чревен тракт, Arch Surg (1999); 134: 1309-1316
  10. Lee J. H. et al., Профилактични гастростомни тръби при пациенти, подложени на интензивно облъчване за рак на главата и шията, Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1998); 124: 871-875
  11. Daly J.M. et al., Хранителна рехабилитация при пациенти с напреднал рак на главата и шията, получаващи лъчетерапия, Am J Surg (1984); 148: 514-520
  12. Ямада Н. и сътр., Ефект на постоперативното общо парентерално хранене (TPN) като допълнение към гастректомия за напреднал стомашен карцином, Br J Surg (1983); 70: 267-274
  13. Shamberger R.C. et al., Проспективно, рандомизирано проучване на адювантното парентерално хранене при лечението на саркоми: резултати от метаболитни проучвания и проучвания за оцеляване, Хирургия (1984); 96: 1-13
  14. Popp M.B. et al., Проспективно рандомизирано проучване на адювантното парентерално хранене при лечение на напреднал дифузен лимфом: влияние върху оцеляването, Хирургия (1981); 90: 195-203
  15. Shang E. et al., Влиянието на ранното добавяне на парентерално хранене върху качеството на живот и телесния състав при пациенти с напреднал рак, J Parenter Enteral Nutr (2006); 30: 222-230
  16. Американско общество за борба с рака, Хранене за онкоболния: Ръководство за пациенти и семейства, Американско общество за борба с рака, Атланта (2000)
  17. Бозети Ф., Насоки за изкуствено хранене срещу хидратация при пациенти с терминален рак, Хранене (1996); 12: 163-167
  18. Ravasco P. et al., Въздействие на храненето върху резултата: проспективно рандомизирано контролирано проучване при пациенти с рак на главата и шията, подложени на лъчетерапия, Head Neck (2005); 27: 659-668
  19. Ugur A. et al., Домашно парентерално хранене в Дания в периода от 1996 до 2001 г., Scand J Gastroenterol (2006); 41: 401-407
  20. Scolapio J. S. et al., Оцеляване на домашните пациенти, лекувани с парентерално хранене: 20 години опит в клиниката Mayo, Mayo Clin Proc (1999); 74: 217-222
  21. Brass B. et al., Домашно парентерално хранене при възрастни: многоцентрово проучване в Европа, Clin Nutr (1989); 8: 3-7
  22. Рубен Д. и сътр., Клинични симптоми и продължителност на преживяемост при пациенти с терминален рак, Arch Int Med (1988); 148: 1586

Унив.-проф. Д-р Херберт Вацке, професор по палиативна медицина
Клиника по вътрешни болести I, Медицински университет във Виена
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Виена