Надбъбречен инцидент при пациент с рак на ендометриума и метаболитен синдром
Надбъбречен инциденталом при пациент с ендометриален карцином и метаболитен синдром
Първо публикувано: 15 ноември 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Пациентите със сложна медицинска история с високорисков сърдечно-метаболитен профил могат да имат първичен контекст (съществен или без очевидна причина) или да свързват специфични ендокринни дисфункции, които нарушават сърдечния баланс, като секретиране на надбъбречни тумори като синдром на Кон, синдром на Кушинг (клиничен или субклиничен) или надбъбречен карцином (Di Dalmazi et al., 2015; Di Dalmazi et al., 2014; Zografos et al. 2014). Идентифицирането в случаен контекст на ендокринен тумор, който в крайна сметка ще се окаже несекреторен, събитие, което става все по-често през последните години, с достъп до все по-успешни разследвания, доведе до прилагането на термина " инциденталом “, често използван за надбъбречната жлеза и хипофизната жлеза (Poiană et al., 2013; Carsote et al., 2009).
Излишъкът от глюкокортикоиди действа върху увеличаване на сърдечно-съдовия риск чрез инсулинова резистентност, атероматоза, захарен диабет, инсулинова резистентност, хипертония, исхемична коронарна болест на сърцето и др. (Nieman, 2015; Ferrau and Korbonits, 2015; Santos et al., 2015; Petramala et al. 2015).
В момента определянето на контекста на субклиничния синдром на Кушинг за по-малко "шумни" случаи като симптоми не е добре дефинирано в обичайната практика, както и решението за радикална терапевтична намеса (Goddard et al., 2015; Kaltsas et al., 2012). От друга страна, при известен пациент с предварително потвърдено и лекувано злокачествено заболяване, откриването на надбъбречен тумор изисква диференциация от вторична дисеминация, която, подобно на надбъбречните инциденталоми в класическия смисъл на термина, няма ендокринни нарушения (Glenn et al., 2016; Ginzburg et al. 2015; Gryn et al. 2015). Основната разлика е не само в прогнозата (метастази срещу надбъбречна инциденталома), но особено във факта, че тя е ясно подобрена, ако вторичното определяне бъде разпознато и резецирано своевременно (Kebew et al. 2002; Moinzadeh and Gill, 2005).
Целта ни е да представим ендокринната картина и характеристиките на гинекологичната оценка при менопауза при пациент, който свързва както метаболитни нарушения, така и анамнеза за неоплазма на ендометриума, контекст, който изисква подробна диференциална диагноза с идентифициране на надбъбречен тумор.
Материал и метод
За този случай са използвани данни, базирани на ендокринни, гинекологични, образни дози, както и тези от личната медицинска история от различни клиники в Румъния. Информираното съгласие е подписано от пациента.
Резултати
Клиничен контекст
Пациентът, който в момента е на 64 години, е хоспитализиран през 2015 г. за случайно откриване на тумор на надбъбречната жлеза (2,89 на 3,6 на 3,2 сантиметра), първоначално ултразвук (от 2012 г. до годишни ултразвуци, с максимален диаметър 3 cm) след това потвърдена компютърна томография (фигура 1). Семейна медицинска история показва: баща с инфаркт на миокарда на 50-годишна възраст, майка с хипертония и диабет, брат с хипертония и камъни в бъбреците.
Медицинска история
Патологичните обстоятелства преди хоспитализацията показват, че през 2011 г. пациентът е бил диагностициран с ендометриален карцином, лекуван чрез тотална хистеректомия, двустранна анексектомия и впоследствие с локална лъчетерапия.
Субектът също има високорисков сърдечно-метаболитен профил поради асоциацията на следните заболявания: диабет тип 2 (от 2007 г.), под перорална антидиабетна терапия, хипертония, хиперлипемия, исхемична коронарна болест на сърцето, трайно предсърдно мъждене, пикочен диатеза, анамнеза за инсулт (през 2010 г .; усложнена с лява хемиплегия) (Фигура 2). Също така, през 2007 г. той претърпя класическа операция на холецистектомия, а съответно през 1980 и 1981 г. две интервенции за камъни в десния бъбрек на нормокалциемичен фон. За тези съпътстващи заболявания в момента се провежда дигиталисова диуретична терапия, бета-блокер, инхибитор на конверсионния ензим, калциев блокер, статин, бигуанид.
Ендокринен баланс
При постъпване в клиниката по ендокринология, клиничният преглед разкрива затлъстяване степен 1 (индекс на телесна маса 34,9 kg/m 2); биохимията беше нормална, включително серумен натрий и калий. Дозировките на хормона са както следва: метанефрини в плазмата 10 pg/ml (нормални стойности между 10 и 90 pg/ml), плазмени норманефрини от 20 pg/ml (норма, с граници между 15 и 180 pg/ml), ACTH (AdrenoCorticotrop Hormone) сутрешен базален 8,04 pg/ml (нормален 3 до 66 pg/ml), сутрешен базален плазмен кортизол 14,97 97 g/dL (нормален 6,2 до 22 µg/dL), плазмен кортизол след потискане при 3 µg/dL дексатемазон (обикновено се инхибира под 1,8 µg/dL), 20 ng/ml серумен хромогранин А (обикновено между 20 и 125 ng/ml).
Функцията на щитовидната жлеза беше нормална. Костният баланс показва дефицит на витамин D (серумен 25-хидроксивитамин D от 13 ng/ml, обикновено между 30 и 100 ng/ml), но с нормални костни маркери и парахормон и централен DXA преглед (двойна рентгенова абсорбция) разкрива адекватна костна минерална плътност (КМП): лумбална КМП от 1,295 g/cm 2, T резултат от 1 DS, Z резултат от 1,16 DS, BMD на шийката на бедрената кост от 0,965 g/cm 2, T резултат от -0,5 DS, Z резултат 0,3 DS, обща бедра BMD 1,091 g/cm 2, T резултат 0,7 DS, Z резултат 1,2 DS, недоминиращ радиус дистален трети BMD 0,671 g/cm 2, T резултат от -0,6 DS, Z резултат от 0,7 DS.
В допълнение към лекарствата за сърдечно-съдов контрол се препоръчва добавяне на витамин D.
Тези данни предполагат несекретиращ надбъбречен ендокринен профил, потенциално субклиничен синдром на Кушинг, според определени критерии.
Предвид многобройните предишни операции и настоящия сърдечно-съдов/анестетичен риск, ние избрахме мониторинг (като се вземе предвид възможността на пациента) и на една година нямаше значителни клинични или дозиметрични промени.
Като се има предвид онкологичната история, рискът от метастази в надбъбречната жлеза е възможен, но по-малко вероятно, ако размерите са в статуквото при динамичната оценка и няма метастатичен контекст на други органи или локален тазов рецидив.
дискусии
Наблюденията на този случай могат да бъдат групирани по няколко конкретни аспекта на мултидисциплинарността пред пациент с анамнеза за ендокринна онкологична патология, свързана със сърдечно-съдови заболявания и ендокринен тумор.
Ракът на ендометриума е най-често срещаното злокачествено заболяване в гинекологичната сфера за населението на развитите страни (Lheureux и Oza, 2016).
С нарастващата честота на затлъстяване в световен мащаб се изчислява, че паралелно ще се увеличи броят на хората, потвърдени с този тип диагноза рак (Laskey et al., 2016).
Хистопатологичните типове варират, като най-честият е ендометриоидният аденокарцином (както в този случай) (Cetinkaya et al., 2016).
Терапевтичните възможности са ограничени, като най-модерният е биологичният, все още недостатъчно приложен в обичайната практика (Kamal et al., 2016).
Данните от медицинската история на представения пациент показват добро развитие досега, но се препоръчва внимателно наблюдение.
Друг аспект е свързан със субклиничния синдром на Кушинг, за който няма точни текущи данни като дефиниция и терапевтично отношение (Pisano et al., 2015).
По отношение на посочените по-горе медицински параметри, липсата на инхибиране в теста за потискане на дексаметазон, но със значително намаляване на нивата на кортизол в плазмата, може да предположи подобна същност, особено предвид метаболитния контекст.
Субклиничният синдром на Кушинг е описан в корелация със случайно открити надбъбречни тумори (инциденталоми), включително двустранни (Rossi et al., 2000).
Едностранната адреналектомия не води непременно до надбъбречна недостатъчност, както е установено при синдрома на откровен надбъбречен синдром на Cushing (Albu et al., 2015; Carsote et al., 2015).
Не всички автори препоръчват операция за подобни ситуации, поради което, предвид избора на пациента, тя е била наблюдавана.
Откриването на надбъбречен тумор на фона на заболяване с метастатичен потенциал поставя под въпрос диференциацията на инциденталома от метастаза (предполагаща при липса на адреналектомия, чрез увеличаване на размерите с течение на времето или свързването на нови места на вторични определяния) (Carsote et al., 2015; Bartosch и 2016 г.).
Препоръчва се оценка на костите при менопауза, но в този случай нормалната КМП е идентифицирана при DXA в контекста на дефицит на витамин D (Hernlund et al., 2013).
Проучванията върху румънската менопаузална популация показват високо разпространение на хиповитаминоза D, свързано с диетата, намалено излагане на слънце, заболявания с малабсорбция или които предизвикват нисък апетит (като рак) (Poiană et al., 2015; Albu et al., 2015; Capatina et al., 2014).
Заключение
Откриването на надбъбречен тумор при пациент с известна гинекологична онкологична патология и множество кардио-метаболитни усложнения повдига въпроса за диференциалната диагноза между надбъбречните метастази и инциденталома (ако профилът е несекреторен) и синдрома на Кушинг (клиничен или субклиничен), предвид сърдечно-съдовия риск . Ако не може да се направи адреналектомия, е желателно внимателно образно и дозиметрично наблюдение.
Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.
Благодаря: Благодарим на интердисциплинарния екип от лекари, които проследиха пациента в различни медицински центрове в Румъния. Благодарим и на пациента.