M-Soigner - AL амилоидоза
AL амилоидозата (A за амилоидоза и L за имуноглобулиновите леки вериги) е рядко и сериозно състояние (средна преживяемост от една година без лечение), проявяващо се с голямо разнообразие от увреждания на органи и понякога тежко. Развитието на леченията през последните години позволи значително подобряване на прогнозата, обусловено от бързо лечение преди началото на тежки пристъпи, по-специално сърдечни. Следователно ранната диагностика е основен фактор за прогнозата на засегнатите пациенти и общопрактикуващите лекари са на първа линия за това.
От Sammara Chaubard, Arnaud Jaccard, отдел по клинична хематология и клетъчна терапия, Референтен център за AL амилоидоза и други заболявания, причинени от отлагане на моноклонални имуноглобулини, CHU Limoges.
Епидемиология
AL амилоидозата е заболяване 5 пъти по-рядко от миелома, с около 600 нови случая годишно във Франция. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 65 години, но по-младите възрастни също могат да бъдат засегнати с около 10% от пациентите, диагностицирани преди 50-годишна възраст.
Патофизиология
AL амилоидозата е свързана със секрецията на моноклонални леки вериги на имуноглобулини, които поради своята нестабилна третична структура се полимеризират под формата на амилоидни фибрили, които се отлагат в извънклетъчната среда на различни органи. Тези отлагания са в основата на клиничните прояви на тази патология, които варират значително в зависимост от засегнатите органи.
Моноклоналната В пролиферация в началото на производството на амилоидогенни леки вериги е най-често плазматични клетки, съответстващи на MGUS (моноклонална гамопатия с неизвестно значение) или индолентен миелом, като напредъкът до симптоматичен миелом е рядък. В по-малко от 10% от лимфоцитни или лимфо-плазмоцитни случаи, моноклоналният имуноглобулин е по-скоро IgM изотип.
Има и други форми на амилоидоза:
- наследствени, свързани с мутацията на гена на някои протеини, което ги прави способни да полимеризират под формата на фибрили
- вторична (AA амилоидоза), свързана с хронично възпаление, повишаваща серумните нива на SAA протеина
- чрез депозити на β2 микроглобулин, свързани с повишаване на серумните му нива при пациенти на диализа
- чрез отлагане на немутирал транстиретин в сърцето на пациенти в напреднала възраст (сенилна TTR амилоидоза).
Клинична
Атаките са много и разнообразни, могат да бъдат засегнати всички органи с изключение на централната нервна система (маса 1). Най-честите пристъпи са сърдечни, сърдечни и бъбречни, а първоначалните симптоми често не са много специфични (астения и диспнея при натоварване). Но някои пациенти имат типични прояви, които трябва да бъдат известни, тъй като те предлагат диагнозата: макроглосия и хематоми на клепачите (Фигура 1).
Има и локализирани форми на AL амилоидоза с много различни местоположения, клепачи, пикочен мехур и пикочни пътища, ларинкс и бронхи, храносмилателен тракт, кожа и др. Тези форми са най-често свързани с нискостепенна пролиферация на моноклонална В (лимфом в маргиналната зона или извънкостна плазмацитома), с in situ отлагане на моноклоналния протеин, близо до мястото на производство.
За да елиминираме другите форми на амилоидоза, търсим съществуването на хронично възпалително заболяване (Amyloidosis AA) или фамилна анамнеза за наследствена амилоидоза (чрез мутация на гена за транстиретин или алфа веригата на фибриногена най-вече).
Орган/тъкан
Симптоматология
Неспецифични признаци
Астения, загуба на тегло, оток, диспнея
Неврологични
- Зависима от дължината, болезнена сензорна полиневропатия: нарушение на чувствителността към термоболка -> парестезии -> двигателен дефицит
Синдром на карпалния тунел
- Дисавтономна невропатия: ортостатична хипотония, загуба на изпотяване, стомашно-чревни нарушения, особено диария, дисфункция на пикочния мехур, импотентност
Постепенно влошаваща се рестриктивна кардиомиопатия:
Астения -> Диспнея при натоварване
Засягане на гломерулите, хипоалбуминемия и оток на долните крайници
Хепатомегалия с аниктерична холестаза
Рядко холестатична жълтеница: фактор за лоша прогноза
Спленомегалия с хипоспленизъм
Макроглосия: патогномонична, но рядка (15%)
Инфилтрация на устната лигавица -> агевзия, ксеростомия -> загуба на тегло
Периокуларна пурпура, натъртване
Папули, възли, плаки по лицето и горната част на багажника