Моторни нарушения на хранопровода нови класификации, нови лечения; FMC-HGE

образователни цели

Познайте симптомите, които могат да предполагат двигателно разстройство на хранопровода
Познайте диагностичния принос на манометрията с висока разделителна способност (MHR)
Познайте различните видове първична двигателна патология според класификацията в Чикаго
Терапевтични показания съгласно тази класификация
Посочете ролята на ендоскопското и хирургичното лечение за ахалазия

Тествай се

5-те силни страни

Симптомите, предполагащи двигателни нарушения на хранопровода, са дисфагия, регургитация, болка в гърдите и понякога киселини в стомаха
Езофагеалната манометрия с висока разделителна способност е златният стандарт за диагностика на двигателните нарушения на хранопровода, тъй като се понася по-добре, по-лесно се учи и е по-възпроизводима.
Класификацията в Чикаго дава възможност да се разграничат „основните” двигателни нарушения на хранопровода (никога не срещани при асимптоматични пациенти) от така наречените „леки“ двигателни нарушения с несигурно клинично значение.
Манометричната идентификация на 3 различни вида ахалазия има конкретни терапевтични последици.
Заедно с пневматичните дилатации, инжекциите на ботулинов токсин и хирургичната миотомия, ендоскопската миотомия (POEM) нараства значително напоследък и нейното място в терапевтичната стратегия остава да бъде изяснено.

Линкови връзки
MEDTRONIC - Доставка на материали за клинично проучване (2012-2015)
SANDHILL - Доставка на материали за клинично проучване (2012-2015)
TAKEDA - Такси за клинични изследвания (2012-2016)
SHIRE - Клинични изследвания + такси за консултант (2012-2013)
MEDTRONIC/COVIDIEN - Консултант/лектор (2012-2014)
АЛЕРГАН - Консултант (2016-2017)
RECKITT-BENKISER - Консултант (2014-2016)
ТАКЕДА - Лектор - 2016 г.
VIFOR PHARMA - Високоговорител - 2015 г.

Ключови думи: Ахалазия - Манометрия с висока разделителна способност - Дисфагия

Въведение

Моторните нарушения на хранопровода (ТМО) са отговорни главно за дисфагия и болка в гърдите, по-рядко регургитация или дори киселини. При първо намерение трябва да се изследва дисфагия чрез горна ендоскопия, за да се изключи обструктивна патология, по време на която ще се извършват биопсии на хранопровода, за да се изключи възможен еозинофилен езофагит. При липса на лигавична или хистологична аномалия, манометрията на хранопровода ще идентифицира възможните OMT [1] .

Езофагеална манометрия с висока резолюция

Фигура 1. Пример за нормална езофагеална манометрия
(SSO: горен езофагеален сфинктер, JOG: езогастрален възел)

Чикагска класификация

Последната версия на Чикагската класификация (версия 3.0) датира от 2014 г .; той определя основните двигателни нарушения на хранопровода, като разграничава т. нар. „големи” разстройства, никога не наблюдавани при здрави индивиди, от „леки” разстройства, чието значение е несигурно, по-специално за обяснение на дисфагия (Фигура 2).

Фигура 2. Чикагска класификация 3.0.
(PRI: интегрирано налягане за релаксация, JOG: езогастрален преход, ICD: интеграл за дистална контракция, LD: дистална латентност)

Основните използвани параметри (Фигура 3)

Интегрираното релаксационно налягане 4s (PRI-4s) е основният параметър, оценяващ релаксацията на стомашно-стомашната връзка (JOG); тя съответства на най-ниското налягане на JOG, регистрирано в продължение на 4 секунди, не непременно последователно в отговор на преглъщане. Праговете от 15 mmHg при системата Medtronic ° и 28 mmHg при системите MMS ° и Sandhill ° позволяват по-добра дискриминация на пациентите с ахалазия от контролните субекти.
Силата на контракционната вълна се оценява в дисталния езофагеален сегмент чрез изчисляване интегралът на дисталното свиване (ICD). DCI е продукт на дължината на дисталния езофагеален сегмент (измерен в cm от преходната зона до горния ръб на JOG), умножен по продължителността на контракцията в секунди и средното налягане в този прозорец в mm Hg. Нормално е когато е по-малко от 5000 mm Hg.s.cm. Свиващата се вълна се казва, че "отсъства", когато има ICD от 100 mmHg.s.cm, но 8000 mmHg.s.cm.
Дистална латентност (LD) на контракционната вълна се измерва, като се използва „Точка на забавяне на контракцията“ (PDC) при изоконтур от 30 mmHg. Дисталната латентност измерва целостта на инервацията, която причинява инхибиторната вълна, която предшества свиването на хранопровода. Свиващата се вълна се казва „преждевременна“, когато дисталната латентност е по-малка от 4,5 сек.
Дефект повече от 5 cm от контракционната вълна до 20 mmHg изоконтур определя така наречената "фрагментирана" вълна.
Наличието на налягане също се оценява хранопровода. Така нареченото „пан-езофагеално“ налягане е налице в цялото тяло на хранопровода.

Фигура 3. Основни параметри, използвани в манометрията с висока разделителна способност. Черната точка съответства на точката на забавяне на свиването, която се използва за определяне на дисталната латентност. PRI: интегрирано налягане за релаксация, LD: дистална латентност, ICD: интеграл от дистална контракция, JOG: езогастрален кръстовище.

Ахалазия и функционална обструкция на стомашно-стомашната връзка (Фигура 4)

И в двата случая има медиана на PRI по-висока от нормалните стойности. При ахалазия освен висок IRP има и аперисталтика. Определени са три вида ахалазия: тип I се характеризира с отсъствие на вълна на свиване и налягане, тип II чрез пан-езофагеално налягане при повече от 20% от лястовиците и тип III с по-малко от 20% от преждевременните контракции. Във функционалната обструкция на JOG, разпространените последователности продължават. Може да съответства на ранна форма на ахалазия, да е вторична по отношение на неопластичната инфилтрация на JOG или голяма хиатусна херния.

Фигура 4. Трите вида ахалазия: тип I (липса на контракция и налягане), тип II (пан-езофагеално налягане), тип III (повече от 20% от преждевременните контракции).