Монтажи (hallux-valgus)

монтира от ходилата (hallux valgus) са част от статичните нарушения на предната част на краката. Стъпалата представляват изпъкналостта на метатарзалната глава (костта в основата на големия пръст), чрез нейното медиално изместване към вътрешната страна на стъпалото. Не става въпрос за нова кост/хрущял или разширяване на костта или ставата, както все още се счита.

Митове за крачетата

Можем да говорим за съществуването на 10 мита за конници, митове, срещу които трябва да се борим чрез точна информация:
1. Монтажът е клюн, костен израстък
2. Тесните обувки и обувките с ток предизвикват монтаж
3. Местните приложения на концентриран йод, шипка, зеле и др. Могат да третират монтажа
4. Монтажът може да се третира с "халюкс-валгусни ортези"
5. Всяко монтиране трябва да се задейства възможно най-скоро
6. Всеки ортопедичен хирург може да работи ефективно с монтажа
7. Операцията е болезнена
8. Следоперативното обездвижване е неизбежно
9. Монтирането се повтаря след операцията
10. Пушенето не влияе върху успеха на лечението

Причини за монтиране

Причините не са известни, но има благоприятни фактори и рискови фактори:

Фаворизиращи фактори

някои морфотипове на стъпалото (конституционални типове), чрез специфичните съотношения на размера на костите, благоприятстват статичните нарушения;
женското предимство на тази деформация (95%) може да се обясни с типичната отпуснатост на връзките, хормонално обусловена (поради което се влошава в пубертета, бременността и менопаузата); връзките на предната част на крака се отпускат и отстъпват, благоприятствайки движението и изпъкналостта на първата метатарзална.
възпалителни заболявания като ревматоиден артрит дестабилизират целия крак и произвеждат, наред с други неща, бързо развиващ се халюкс-валгус;
травми на предната част на крака, които отслабиха остео-лигаментните структури и модифицираха връзките между тях;
липсата на ампутация на втори пръст (травматична и особено хирургическа) е добре известен фактор, поради което ампутацията на втория пръст трябва да се избягва.

Рискови фактори

неудобните, тесни обувки с токчета, противно на твърденията досега, не генерират халюкс-валгус, а само влошават вече съществуващия;
семейният историк говори сам за себе си, дъщерите „наследяват“ крака на майката в над 50% от случаите;
плоското стъпало (pes planus) може до известна степен да благоприятства появата на деформацията, чрез относителното механично удължаване на радиуса 1.
затлъстяването или бързата загуба на тегло, чрез техните собствени механизми на действие, може да благоприятства появата на деформация.

Физио-патологичен механизъм

Тя може да бъде описана накратко на няколко етапа:

Метатарзо-сезамоидо-фаланговата става е в сложен, но нестабилен баланс, като като слаба връзка има медиалния метатарзо-фалангиален лигамент, който постепенно отстъпва на действието на дразнителите. Първоначалният стимул е още по-труден за диференциране, тъй като има два основни типа халюкс-валгус: вроден, който се появява в юношеството и придобит, който се случва в зряла възраст, перименопаузален.
Възниква сложно местно движение:

1. Метатарзалната се движи медиално (във варус), върти се и се издига, главата му изпъква под кожата и представлява типичната деформация.
2. Халюксът ("палецът") се навежда към останалите пръсти, той се върти около него (ориентира нокътя си към вътрешната страна на стъпалото) и избутва останалите пръсти, принуждавайки ги да "карат" поради липсата на пространство, необходимо за всеки.

3. Вътрешните мускулни сухожилия образуват „въже“ което се противопоставя на връщането на халюкса в норма, вътрешните връзки и мускули се прибират и деформацията продължава.

Естествена еволюция и усложнения

Описаните патофизиологични промени предизвикват функционална (поддържаща) недостатъчност на лъч 1 и в резултат на това претоварването на страничните метатарзофалангеални стави, с прогресиращ вид на:

метатарзалгии (с плантарна хиперкератоза, "мазоли")
цифрови марки (чук пръсти)
шивашка деформация на шивача ("Tailor's mount"), което е финалната картина на сложната деформация, наречена "триъгълен крак".
може да се появи вторичен "царевица", врастнали нокти, бурсит или рани които могат да станат суперинфектирани.

Причини за консултацията

прогресивна деформация на предната част на краката и обувките чрез изпъкналостта на метатарзалната глава и движение на халукса във валгуса,
„грозният“ естетичен вид на стъпалото;
значителна болка в покой или усилие (ходене); Монтажи
асоциирани деформации: дигитална присадка, "шивач на шивач", метатарзали; често само един от тези симптоми може да предизвика безпокойство и следователно консултация;
хиперкератозата ("царевица") е симптом на статични нарушения и много фин показател за плантарно хиперпресура;
възпаление на кожата в близост до "планината", чак до бурсит и дори сериозни инфекции, причинени от механичен конфликт с обувки.

Лекарите препоръчват за консултация и лечение на крачета

Единственият лекар, който наистина се препоръчва, е хирург-ортопед, за предпочитане такъв с богат специфичен опит в хирургията на предните крака.
Ревматолог и физиотерапевт може да прилага палиативни процедури, за да намали болката и да увеличи периметъра на ходене. Внимание, инфилтрациите с кортизон са напълно забранени в предната част на краката!
Семеен доктор може да предпише симптоматично, аналгетично и противовъзпалително лечение в очакване на консултация със специалист.

Диагностична

Диагнозата в опорите за краката е предимно клинична, базирана на:

История: история на симптомите, вид използвани обувки, фактори, които усилват болката, активност на пациента, предишни лечения и др.
Подробният физически преглед изследва не само предната част на крака, но и цялата опорно-двигателна система, в покой, бременност и походка.
Изследване на обувки.

разследвания

рентгенография е полезно:

за премахване на други диагнози, които биха изисквали спешно лечение;
предоперативна, за избор на оптимална хирургична процедура;
Внимателен! За да бъде актуална, рентгенографията изисква прецизна и изключително взискателна техника на изпълнение.

Рядко може да се препоръча CT-скенер, особено за прецизното изследване на костните структури и особено на връзките между тях.

Биологични анализи на кръвта може да диагностицира микрокристална артропатия (подагра), ревматоиден артрит, локални инфекции, като всички те могат да симулират страдание от халюкс-валгус;

Локална пункция от събиране на течности може да разграничи възпалението от инфекцията.

Диференциална диагноза

Подагра (микрокристална артропатия) може да симулира "планината" поради изпъкналостта, но болката е остра, с брутална инсталация, от възпалителен тип и движението на метатарзалната част липсва. Това е общо състояние (от метаболитен тип) и лечението е лекарствено, а не хирургично.
Ревматоидно стъпало, тоест деформацията на стъпалото от ревматоиден артрит, има перфектен външен вид, подобен на халюкс-валгус, но има много по-бърза еволюция и ползи от дълбоко различно лечение.
остеоартрит (hallux rigidus) има специфични клинични и радиологични характеристики и лечение, различно от това на носачите.

Еволюцията на подножието

Стъпалата имат бавно, прогресивно и неизбежно влошаване, но ритъмът на еволюция се различава в зависимост от двете основни форми:

младежки или вроден тип, появил се на юношеска възраст, еволюира по-бавно и става симптоматичен (болезнен) до 40-годишна възраст;
статичен тип, който се появява около епохата на менопаузата, вместо това има ускорена еволюция към форми на сложна деформация на целия крак.

Еволюцията може да бъде спряна чрез прилагане на лечебно хирургично лечение и може да бъде забавена чрез спазване на местните терапевтични мерки, осигуряващи приемлив комфорт за ежедневието и професионалните дейности.

Профилактика

Няма специфична профилактика, еволюцията към влошаване не може да бъде предотвратена.
Упражненията не могат да спрат развитието на болестта, вместо това, прилагани нерационално, могат да я влошат.

Лечение на опори за крака

Лечението на опорите за крака трябва да възстанови самочувствието на пациента, като изгради хармонично естетично и функционално стъпало, безболезнено и способно да издържа на ежедневни или развлекателни дейности.

"Натуристско" лечение на стойки за крака

Заслужава специално внимание поради митология и изключително разпространена литература. Тези, които разпространяват такива лечения, започват от абсолютно невярна предпоставка че "монтажите" са вид брадавици или остео-хрущялни израстъци, които той се опитва да премахне чрез всякакви локални приложения: концентриран йод, сол, разредена във вода, папая, шипка, лимон, картофи, сурова риба, разтворен аспирин, мацериран чесън и др. Тези вещества не са само абсолютно безполезен, но често изключително опасни, причинявайки локални изгаряния и изключително сериозни инфекции, които могат да осакатяват стъпалото. Единственото вещество, което е разрешено локално в опорите за крака, е неутралният вазелин, за да предпази кожата от дразнещото механично действие на обувката.

Консервативно (нехирургично) лечение на опори за крака

Хирургично лечение на опори за крака

Обща информация за хирургичното лечение

Принципи на хирургичното лечение

Хирургията трябва да пресъздаде квази нормална опора и орган на походката, с хармонична архитектура, безболезнена и способна да отговори на ежедневни или случайни изисквания.
Очакванията на пациента трябва да бъдат разумни: степента на деформация до голяма степен обуславя следоперативния изход и понякога са необходими определени функционални жертви. Нито един от краката не е подобен на другия и хирургът не винаги може да направи крак „модел“.
Хармонизиране на два привидно противоположни, всъщност взаимно допълващи се интереса: пациентът иска отново да носи елегантна обувка, а хирургът всъщност иска да възстанови нормалната биомеханика, водеща до нормална походка и трайни резултати с течение на времето.

Цели на хирургичното лечение

Премахването на деформацията не означава просто рязане на изпъкналата кост: тази жалка и осъдителна процедура е за съжаление изключително широко разпространена в Румъния и определя огромната степен на недоволство на пациентите и отрицателната репутация на операцията "монтиране". Тази техника има недопустима степен на повтаряемост и е абсолютно нелогична във всяко отношение.
Основната цел на всяка интервенция е ранното ходене, което избягва големи усложнения при обездвижване. Трябва да се избягват операции, включващи продължително обездвижване на гласове, патерици или просто почивка в леглото. Обездвижването е строго забранено!
Вече има достатъчно надеждни оперативни техники, които позволяват ходенето от първия ден следоперативно, бързото подновяване на професионалните спортни дейности и носенето на „елегантни“ обувки.

Има лазерна намеса за монтиране?
Трябва да се твърди, че все още подобна намеса не е измислена никъде по света. Стойките за крака не представляват подобна на кожата формация, която може да бъде премахната с лазер.
Произходът на планината е по-дълбок, състоящ се в прогресивно изместване на нормална кост, която стърчи под кожата. За да се коригира тази ситуация, костта трябва да се върне на първоначалното си място чрез пълно изрязване, което не може да се направи с лазер. Напълно вярно е, че последните години доведоха до развитие на перкутанни техники (чрез минимални разрези от 2 мм), при които се използва целият скалпел и принципите на рязане (остеотомия) на първата метатарзална кост с помощта на специални фрези. Тези техники могат да се прилагат само в определени започват случаи и изискват както специфични инструменти, така и много дълъг период на подобрение.

Хирургичните техники са многократни, и тяхното развитие е експоненциално през последните 15 години. Всяка техника има предимства и рискове, оставяйки на хирурга задачата да ги прилага в зависимост от местната ситуация и особено неговия опит. В момента се прилагат 2-3 съвременни интервенции от описаните над 250.
Принципът на всяка интервенция е възстановяване на нормалната ос на радиуса 1 на стъпалото, ос, която се деформира от движението на халукса ("палеца") и съответната метатарзална. За тази цел метатарзалната кост задължително трябва да бъде изрязана и преместена на първоначалното си място, като се нормализира метатарзално-сезамоидно-фаланговият апарат за квазинормална биомеханика.

Основни изисквания на хирургичните техники:

да се запази колкото се може повече от костния капитал, като се избягва осакатяването на ставите чрез ампутиране на основата на проксималната фаланга или ампутиране на главата на метатарзалната;
да бъдат прости, надеждни и възпроизводими;
фиксация на производителността (остеосинтеза), най-често направена с помощта на специално проектирани титаниеви винтове;
за да се позволи лесно възобновяване на интервенцията в случай на рецидив или недостатъчна корекция.
за генериране на минимален хирургичен белег, на мини-инвазивния принцип.

Експлоатационните маневри са множество в зависимост от естеството и тежестта на деформацията и се основават на:

селективно разделяне на някои мускули или връзки, за да се декомпресират ставите и да се поддържа релаксацията;
метатарзални остеотомии: дистални, метафизарни, базални или комбинирани, заедно с остеотомия на проксималната фаланга;
глобална хирургия на предната част на крака, в случай на сложни деформации, адресираща както халукса, така и първата метатарзална, страничните метатарзални, както и страничните пръсти.

Пълното отсъствие на болка е от съществено значение и желателно. Контролът на болката е от основно значение, както се вижда от пагубната репутация на операцията на предния крак, придружена от значителна болка. Тази операция изисква прилагането на съвременни анестетични процедури, ефективни за период от 36-48 часа (критичен период на болка). Това е единствената причина, поради която тази операция не може да бъде "амбулаторна", "еднодневна хирургия".
Единствената ефективна анестезия е тази на местно ниво, тип периневрален сензорен нервен блок, който позволява да се бори с дългосрочната болка и особено позволява ранното възобновяване на походката. Спиналната анестезия (спинална анестезия, пери- или епидурална) е забранена, не може да позволи ранна мобилизация и походка и има репутация на чести следоперативни усложнения.
Морфинови аналгетици са обосновани като индикация и употреба. Борбата с болката също е оправдана от необходимостта да се избягва алгодистрофичен синдром, страшно усложнение, често причинено от болката.
След първите 48-72 часа има достатъчно аналгетици в класа на парацетамол.

Противопоказания за хирургично лечение

Диабетно стъпало е основно, но не абсолютно противопоказание, има случаи, които могат да бъдат оперирани чрез перкутанни процедури, от мини-инвазивен тип.
Заличаваща артериопатия ("Артериит") трябва да бъде оценен от съдовия хирург в интердисциплинарния екип.
Периферна венозна недостатъчност ("Разширени вени") трябва да бъде внимателно оценен от съдовия хирург.
пушачи имат относително противопоказание поради големия риск от усложнения на кожата, костите или възстановяването. Умерен пушач (по-малко от 20 цигари/ден) ще може да бъде опериран само след въздържание от поне 3-6 месеца, в зависимост от клиничния преглед на стъпалото.

Пациентът трябва да разбере, че тази операция не е нито спешна, нито необходима. Интервенцията може и трябва да се избягва при определени условия, които могат да застрашат дори живота му. Винаги има консервативно решение, с адаптиране на обувки или изработване на ортопедично, специално такова.

Всяка операция може да бъде последвана от усложнения или неуспехи; повечето от тях могат да бъдат предотвратени чрез внимателен подбор на пациента, оперативна индикация, прилагане на подходящата процедура и внимателно проследяване на еволюцията. Има добре уточнени протоколи за лечение за всяко от тези усложнения:

Следоперативно възстановяване

Тя е сравнително проста и се основава на тясна връзка между лекар и пациент, основаваща се на сътрудничество. Първите две седмици след операцията изискват адекватна почивка, за да се избегне възпалителен синдром. Ходенето може да се възобнови от първия ден следоперативно, най-често с помощта на специална обувка за терапевтична употреба. Необходими са контролни консултации за проследяване на хирургичната рана, периодични рентгенови снимки и проследяване на походката и възстановяването. Присъствието на физиотерапевта не е необходимо, пациентът е обучен за ставна мобилизация, необходима за възстановяване. Професионалните и спортни дейности могат да бъдат възобновени след 3-8 седмици, в зависимост от естеството и интензивността на физическото натоварване.

Резултати от хирургично лечение

В ръцете на много опитен специалист съвременните процедури носят впечатляващи резултати, както естетически, така и функционално: стъпалото възвръща своята форма и функционалност. Резултатите с времето са стабилен: съвременните техники имат честота на рецидиви от около 2-5%, в сравнение с "класическите", известни с повторяемостта си от над 50-60%. Удовлетвореността на пациентите е напълно изключителна, доказателството е тяхното искане за операцията на другия крак или на някои близки роднини и приятели.
Рецидив тя може да бъде свързана с декомпенсация на ревматоиден артрит, внезапно наддаване на тегло, наличие на изключително сложни деформации, плоско стъпало и др.
Тази операция е в разгара си, винаги се появяват нови процедури, изоставяне на съществуващите, мултидисциплинарни подходи.