Моя; множествен лом - Н; матология и онкология; професионално издание на Ръководството за MSD

(Миелом; миелом на плазмените клетки)

, Доктор по медицина, Институт за изследване на миелом и рак на костите

Аудио (0)
Калкулатори (0)
Изображения (1)
3D модели (0)
Маси (2)
Видео (0)

Честотата на множествения миелом е 2 до 4/100 000. Съотношението мъже: жени е 1,6: 1, а средната възраст е приблизително 65 години. Разпространението сред афроамериканците е два пъти по-голямо от това при белите. Етиологията е неизвестна, въпреки че могат да участват хромозомни и генетични фактори, както и радиация и излагане на определени химикали.

Патофизиология

М протеинът (имуноглобулинов моноклонален протеин), произведен от злокачествени плазмени клетки, е IgG при около 55% от пациентите с миелом и IgA в около 20% от случаите; 40% от пациентите, които произвеждат IgG или IgA, също имат Bence Jones протеинурия, тоест наличието на свободна légère или λ лека моноклонална верига в урината. При 15-20% от пациентите плазмените клетки секретират само протеин Bence Jones. IgD миеломите представляват почти 1% от случаите. Рядко някои пациенти нямат М протеин в кръвта и урината, но използваният в момента анализ на леката верига без серум показва наличието на моноклонални леки вериги при много от тези пациенти, определени като несекретиращи.

Дифузната остеопороза или незабележимите остеолитични лезии обикновено се локализират в таза, гръбначния стълб, ребрата, бедрената кост, раменната кост и черепа. Тези лезии са свързани с костна инвазия от туморни плазмени клетки или с цитокини, секретирани от плазмени клетки, които активират остеокластите и потискат остеобластите. Остеолитичните лезии обикновено са множествени и обикновено присъстват като изолирани интрамедуларни тумори. Повишената костна загуба също може да причини хиперкалциемия. Извънкостните плазмоцитоми са редки. Те могат да засегнат всяка тъкан, особено горните дихателни пътища.

При много пациенти бъбречната недостатъчност присъства или при диагностициране, или се развива с напредването на разстройството. Бъбречна недостатъчност се наблюдава при много пациенти и има много причини, най-често отлагане на леки вериги в дисталните каналчета (миелом на бъбреците) и хиперкалциемия. Пациентите също често имат анемия, обикновено поради бъбречна недостатъчност или потискане на еритропоезата от ракови клетки, но понякога и поради други несвързани причини, включително дефицит на желязо или витамин.

Поради липсата на нормален Ab и други имунни нарушения, някои пациенти имат повишена чувствителност към бактериални инфекции. Вирусните инфекции, по-специално от херпес зостер, са все по-чести и са предпочитани от нови терапевтични стратегии, включително използването по-специално на протеазомните инхибитори бортезомиб, иксазомиб и карфилзомиб и на моноклонални антитела като даратумумаб и елотузумаб. Амилоидоза се наблюдава при 10% от случаите на миелом, обикновено в присъствието на М-протеини от ламбда тип.

Клинични форми на множествен миелом

Самотен плазмацитом на костта

Самотен костен плазмацитом, който обикновено не произвежда М протеин

Полиневрит (главно периферен полиневрит)

Органомегалия (хепатомегалия, спленомегалия и/или лимфаденопатия)

Ендокринопатия (напр. Гинекомастия, тестикуларна атрофия)

Кожни промени (напр. Хиперпигментация, излишна коса)

Несекретиращ миелом

Липса на М протеин в серума и урината

Наличие на М протеин в плазмените клетки

Симптоматология

Постоянната костна болка (особено в гърба или гърдите), бъбречна недостатъчност и повтарящи се бактериални инфекции са най-честите проблеми, но много пациенти са идентифицирани при стандартни лабораторни тестове, които показват високо ниво.в общия протеин в кръвта, протеинурия или анемия или необяснима бъбречна недостатъчност. Патологичните фрактури (т.е. фрактури, които се случват с минимална травма или без травма) са често срещани и компресиите на гръбначния стълб могат да доведат до компресия на гръбначния мозък и параплегия. Симптомите на анемия преобладават или могат да бъдат единствената мотивация за оценка при някои пациенти; няколко пациенти имат прояви на синдром на свръхвискозитет. Често се наблюдават периферна невропатия, синдром на карпалния тунел (особено при свързана амилоидна болест), необичайно кървене и симптоми на хиперкалциемия (напр. Полидипсия, дехидратация). Пациентите също могат първоначално да имат бъбречна недостатъчност. Лимфаденопатията и хепатоспленомегалията са редки.

Диагностична

Пълна кръвна картина с тромбоцити, цитонамазка от периферна кръв, скорост на утаяване на еритроцитите и химичен панел (урея в кръвта, креатинин, калций, пикочна киселина, лактат дехидрогеназа [LDH])

Електрофореза на серумни и уринни протеини (на 24 часа урина), последвана от имунофиксация; количествени имуноглобулини; безплатни леки вериги в серума

Rx (скелетна оценка)

Изследване на костния мозък, включително конвенционални цитогенетични и флуоресцентни in situ хибридизационни изследвания (FISH)

Съществува съмнение за множествен миелом при пациенти на възраст> 40 години с постоянна необяснима болка в костите, особено през нощта или в покой. Те са придружени от други характерни симптоми или лабораторни отклонения като хиперпротидемия или протеинурия, хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност или анемия. Лабораторните тестове включват рутинни кръвни тестове, LDH, серумен бета-2-микроглобулин, имуноелектрофореза на урината и серумен протеин, анализ на серум без леки вериги, рентгенови лъчи и изследване на костния мозък (за преглед вж. [1, 2]).

Рутинните кръвни тестове включват CBC, ESR и биохимия. Анемията присъства в 80%, обикновено нормохромна, нормоцитна, с образуване на ролки на червени кръвни клетки в групи от 3 до 12 червени кръвни клетки на купчини. Броят на белите кръвни клетки и тромбоцитите обикновено е нормален. ESR обикновено е> 100 mm/h; серумна урея, креатинин, LDH, бета-2 микроглобулин и пикочна киселина могат да бъдат увеличени. Анионната празнина понякога е ниска. Хиперкалциемията присъства при диагностициране в 10% от случаите.

Протеинова електрофореза и имуноелектрофореза се извършват върху серумна проба и върху концентрирана проба от урина, получена от 24-часова урина, за да се определи количествено М протеин в урината. Електрофорезата на серума разкрива М протеин в 80 до 90% от случаите. Останалите 10-20% обикновено представляват свободни моноклонални леки верижни миеломи (протеин Bence Jones) или IgD миеломи. Почти винаги М протеин се открива чрез електрофореза на протеини в урината.

Електрофорезата чрез имунофиксация дава възможност да се идентифицира класът на М протеина (IgG, IgA или по-рядко IgD, IgM или IgE) и вида на леките вериги, ако серумната имуноелектрофореза е фалшиво отрицателна; електрофореза с имунофиксация се извършва дори когато тестовият серум е отрицателен и се подозира диагнозата мултиплен миелом.

Анализът на леката верига без серум с изследване на съотношението на капа и ламбда позволява потвърждаване на диагнозата и може също да се използва за наблюдение на ефективността на лечението и предоставяне на прогностични данни.