Мнение - Нещото за глюкозния разтвор

Всяка бременна жена в Германия има право да се направи тест за изключване или доказване на гестационен диабет. Законните здравноосигурителни компании искат да спестят пари за необходимия за това глюкозен разтвор. Можете да прочетете за последиците от тази „диктовка на строги икономии“ тук.

мнение

На 3 март 2012 г. влязоха в сила насоките за медицинска помощ по време на бременност и след раждане („Насоки за майчинство“), актуализирани от Федералния смесен комитет. Казва:

Всяка бременна жена, който вече няма открит диабет, трябва да се предложи скрининг за гестационен диабет със следната процедура. Като помощ при информирането на жената за този скрининг, брошурата, озаглавена „Бременна съм. Защо гестационен тест за диабет се предлага на всички бременни жени? ”. Това се дава на бременната жена на ранен етап, за да може да вземе информирано решение с оглед на възможните терапевтични възможности.

Процедура за скрининг:
В периода между 24 +0 и 27 +6 гестационна седмица определяне на плазмената концентрация на глюкоза един час след перорално приложение на 50 g разтвор на глюкоза (независимо от времето на последното хранене, не на гладно).

Бременни жени със стойности на кръвната захар, по-големи или равни на ≥ 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) и по-малки или равни на ≤ 11,1 mmol/l (≤ 200 mg/dl), ще получат незабавно орален тест за глюкозен толеранс (oGTT) с 75 g разтвор на глюкоза след спазване на поне 8 часа въздържание от храна. Ако една или повече от следните стойности са достигнати или превишени, следващите грижи за бременната жена трябва да се извършват в тясно сътрудничество с диабетно квалифициран лекар. При вземането на решение за последващо лечение трябва да се вземат предвид възможностите за намаляване на риска чрез увеличаване на физическата активност и коригиране на диетата.

Ограничения:
• На гладно: ≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
• след 1 час: ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
• след 2 часа: ≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)

Препоръки за осигуряване на качеството съгласно § 135, параграф 1, клауза 1 № 2 SGB V:
Кръвната захар се определя във венозна кръв, като се използват стандартни и осигурени с качество методи за измерване на глюкозата. Резултатът от измерването се дава като концентрация на глюкоза във венозната плазма. Трябва да се вземат подходящи мерки, за да се избегне фалшифициране на измерените стойности поради гликолиза.

Ако реагентите за единична употреба и съответните измервателни системи се използват за скрининг и първоначална диагностика на гестационен диабет, те трябва да бъдат предоставени за медицинска употреба при диагностика и скрининг в съответствие с препоръките на производителя. Следователно устройствата, предназначени само за собствена употреба на пациента, са изключени.

The Диагностика на гестационен диабет по този начин се задава, ако една от трите специфични стойности на глюкозата се увеличи по време на oGTT. Информацията за това колко бременни жени в Германия имат гестационен диабет варира между 5,9 и 13,2 процента, в зависимост от източника на данни.

Според публикация от Deutsches Ärzteblatt на 16 юни 2017 г. скрининг за гестационен захарен диабет е извършен при 80,8% от изследваните жени, като повечето бременни жени са провели теста само с 50 g глюкоза. За целта са оценени данните от 567 191 бременни жени със задължително здравно осигуряване за периода от 1 юли 2014 г. до 30 юни 2015 г.

Източник: Deutsches Ärzteblatt 24/2017

За извършване на тези тестови процедури е необходим разтвор на глюкоза.

Доколкото знам, в момента в Германия има само един готов за пиене разтвор на глюкоза: Accu-Chek декстроза O.G-T от компанията Roche Pharma AG. Според инструкциите за употреба сокът от 300 ml съдържа смес от моно- и олигозахариди, която след ензимно разцепване съответства на количество от 75 g безводна глюкоза. Другите съставки са: сок от касис, калиев сорбат като консервант и пречистена вода. Тъй като сокът от касис, добавен поради вкусови съображения, има следи от алкохол, сокът съдържа 0,01 до 0,06 процента алкохол по обем.

Този факт създава проблем за някои, тъй като бременните жени не трябва да пият алкохол. 0,01 до 0,06 обемни процента алкохол съответстват на 30 до 180 µl (1 µl е една хилядна от милилитра) и следователно само „докосване“ на алкохол. Мисля, че много бременни жени понякога консумират големи количества алкохол при нормална диета.

Ако тези Accu-Chek декстроза O.G-T–300 мл разтвор за пиене се таксува през часовете за консултация, след което съответното задължително здравно осигуряване трябва за това след приспадане на отстъпка 4,52 евро плати.

Тази сума очевидно е била твърде висока за задължителните здравноосигурителни каси (GKV). От 1 януари 2017 г. индексът на необходимите часове за консултация (SSB) в Вестфалия-Липе бе променен. SSB съдържа статиите, които могат да бъдат предписани за сметка на задължителното здравно осигуряване за грижа за пациента в договорни лекарски практики без позоваване на конкретен пациент. В SSB не могат да се предписват предмети, които по друг начин се таксуват съгласно договорни или други разпоредби. Алтернативно предписание на името на пациента не е разрешено.

В текущата версия (към юли 2019 г.) е наличен следният текст за предписване на разтвор на глюкозна напитка за часове за консултация:

• Тест за глюкоза: Препоръчително е да се формулира глюкоза монохидрат (гроздова захар) (по-добра разтворимост в сравнение с безводна глюкоза).
• Скрининг за гестационен диабет във връзка с GNR 01776:
Предварителен тест за глюкоза 50 g безводна глюкоза/55 g глюкозен монохидрат.
• OGT във връзка с GNR 01777, 32025: Тест за толерантност към глюкоза:
75 g безводна глюкоза/82,5 g глюкозен монохидрат.

Идентична информация е публикувана и от друга Асоциация на задължителните здравноосигурителни лекари в Германия. KV Sachsen пише на своите членове на 10 юни 2016 г .:

Според валидното споразумение за изискване за час на консултация от 1 януари 2016 г., Стимулиращо вещество глюкоза за орален тест за глюкозен толеранс (oGTT) като часове за консултация може да се предпише, тъй като разходите не се покриват от възнаграждението за медицинската услуга. При извършване на скрининга за гестационен диабет се осигурява предварителен тест с 50 g разтвор на глюкоза. Ако резултатът е положителен, се провежда тест за потвърждение със 75 g разтвор на глюкоза (oGTT). Сега AOK PLUS ни информира, че всичко е приключило икономически аспекти няма причина да се използват готови сокове. Вместо това се препоръчва Вещество като прах, опаковано на порции на разположение от аптеката. За тази цел като часове за консултация трябва да бъдат предписани 50 g или 75 g безводна глюкоза или по-разтворимият във вода глюкозен монохидрат от 55 g или 82,5 g. Прахът може да се разтвори в (преварена) питейна вода в лекарския кабинет.

Германското общество за диабет публикува изявление по тази тема на 11 юли 2016 г. За да се приготви разтвор на глюкозен монохидрат, изискван от GKV, той казва:

Използването на разтвор на глюкозен монохидрат, който може да бъде произведен и „сервиран“ на място, е проблематично в няколко отношения:
• Възможностите за неточности при приготвянето на този разтвор са многобройни (това изисква прецизно измерване на добавената течност) и изисква подходящо работно място без теч, така че да не се издухва глюкозен прах.
• Не е лесно да се изпразни напълно сашето с претегленото количество глюкозен монохидрат и да се напълни чашата за пиене с какъвто и да е прах, залепен върху пластмасовите повърхности.
• Често утайката от глюкоза остава в бехеровата чаша, ако глюкозният разтвор не се разбърква внимателно и докато чашата не се изпразни напълно. Предизвикателство за практическите екипи е да осигурят това, особено ако те придружават няколко пациенти, докато извършват oGTT.
• Смесването на глюкозния разтвор в практическа лаборатория има значителен потенциал за хигиенни проблеми. Подходящите стаи де факто не се предлагат в по-малките кабинети и клиники.

Авторите на изявлението стигат до следното заключение:

По наше мнение oGTT не трябва да се опитва да спести разходи, като принуди лекаря/практиката да произвежда самия глюкозен разтвор. По-конкретно, това означава, че ние (и DDG) съветваме да не правите сами глюкозния разтвор, тъй като лекарят очевидно може да носи юридическа отговорност в случай на грешки.

DDG също беше възложил правно становище по този въпрос. Адвокатите стигат до следния извод:

В резултат на това сме на мнение, че производството в лекарския кабинет е допустимо и че лекарят може да носи отговорност съгласно Закона за отговорността на продуктите, както и деликтните и договорни разпоредби.

За много кратко време в диабетната практика Ahaus направихме глюкозния разтвор от порция, предоставена от аптеката, с 82,5 g глюкозен монохидрат: глюкозният прах не се разтвори добре във водата. За да се подобри това, водата трябваше да се загрее. След това сместа глюкоза-вода трябваше да се разбърка старателно с бъркалка, за да се разтвори напълно глюкозата.

Вкусът на този разтвор, готов за пиене, не е много смилаем: някои жени се разболяват, докато пият и повръщат. Следователно тестът трябваше да се извърши отново в различен ден. Поради тези лоши преживявания (много време, вложено в приготвянето на разтвор за пиене, лош вкус и следователно лоша поносимост), бързо се върнахме към наличния за готовност за пиене Accu-Chek декстроза O.G-T-Решението се промени. Аптеката е начислила сума около 1,50 евро за доставката на глюкозния прах.

За да се подобри усвояемостта на такъв глюкозен разтвор, освен правилното придържане към количеството глюкоза, съдържащо се в него, разбира се, важен е и приемлив вкус.

В Германския лекарствен кодекс под заглавие „Нова форма на рецепта“ (DAC/NRF) може да се намери следната информация за рецепта за хранителен глюкозен разтвор:

Необходими съставки:
• Глюкоза монохидрат 82,5 g
• Лимонена киселина монохидрат 0,75 g
• Бензоена киселина 0,45 g
• Глицерол 15,0 g
• Пречистена вода до 300 мл

Приготвяне на готовия за пиене разтвор:
Бензоената киселина се разтваря в около половината от необходимото количество гореща вода при разбъркване. Решението трябва да е около 50 градуса. Глюкоза монохидрат и лимонена киселина монохидрат сега се разтварят в течността и след това се добавя необходимото количество глицерол. След като разтворът се охлади до стайна температура, останалата вода се използва, за да се получи необходимия обем от 300 ml. РН на готовия глюкозен разтвор трябва да бъде между 2,3 и 2,5.

Ако такава рецепта бъде поръчана в аптеката, тогава цената ще бъде значително по-висока от сумата от 4,52 евро за наличния разтвор за готови напитки. Също така за закупуване на a претеглена порция глюкоза с вкус, който след това все още трябва да се разтвори в 300 ml вода в практиката трябва да се плати повече от сумата, която GKV плащат като част от SSB.

Много практики за диабет в Вестфалия-Липе досега са имали готови за пиене устройства за провеждане на oGTT за бременни жени Accu-Chek декстроза O.G-T-Използвано решение и това се таксува чрез рецепта за часове за консултация. Сега тези практики са получили поща от изпитния кабинет на лекарите и здравноосигурителните компании Westphalia-Lippe. Трябва да вземете отношение по процедура за изпит, инициирана от AOK Nordwest.

Повдигнатото обвинение: готовата за пиене Accu-Chek декстроза O.G-T-Решението беше таксувано погрешно през часовете за консултации, тъй като това неикономични би се. Съответните практики трябва да изплатят разходите от 4,52 евро на порция предписан разтвор за пиене (т.е. не само разликата от около 3,00 евро между разходите за готовия за употреба разтвор и разходите за глюкозния прах, разрешен според SSB).

Одитът на изпълнението е свързан с 2017 г. Ако прибягването до практиките влезе в сила за одитираната година, това автоматично ще последва прибягване за следващите 2018 и 2019 г., тъй като практиките не са променили поведението си по предписание. За някои практики това би означавало прибягване до порядъка на няколко хиляди евро.

Разбира се, чували сте за тъжните събития, които се случиха в Кьолн в средата на септември 2019: 28-годишно дете, което беше на 25-та седмица от бременността, беше купило глюкозния прах в аптека в Кьолн и го занесе при своя гинеколог. Там тя пиеше глюкозната смес и след това трябваше да бъде откарана в болница поради сериозни усложнения.

Детето ви е доставено чрез спешна секция. Според аутопсиите майка и дете са починали от полиорганна недостатъчност. Причината за този фатален изход е замърсяване на глюкозния прах, порциониран в аптеката, с упойка. Ако наличният готов разтвор на глюкоза беше използван за oGTT, този курс можеше да бъде избегнат.

През 2018 г. в Германия са родени 787 523 деца. Ако всички бременни жени имат oGTT с наличните Accu-Chek декстроза O.G-T-Решението беше приложено, разходите щяха да бъдат около 3,5 милиона евро. От икономическа гледна точка GKV изискват използването на порционен глюкозен прах, който би струвал около 1,2 милиона евро.

Така че става въпрос за един „Спестявания“ от около 2,3 милиона евро годишно. Според Националната асоциация на задължителните здравноосигурителни фондове, задължителните здравноосигурителни каси са похарчили 38,67 млрд. Евро за фармацевтични продукти в Германия през 2018 г. Ако GKV бяха готови през 2018 г. да платят готовия за пиене разтвор на глюкоза за провеждане на oGTT за бременни жени, тогава разходите щяха да бъдат за фармацевтични продукти с 0,006 процента са били по-високи.

С тази връзка възниква въпросът: Какво струват човешките животи?

Форумът за диабет ще попита както Националната асоциация на задължителните здравноосигурителни фондове, така и федералния министър на здравеопазването дали са направени икономии в правилния край или все още трябва да се правят.

Тъй като oGTT не може да се извърши без разтвор на глюкоза, Националната асоциация на задължителните здравноосигурителни фондове трябва да отразява много критично усилията си да спести по тази тема и, като знае фаталните събития в Кьолн, да провери дали разходите за готово за пиене решение не могат да бъдат намалени по друг начин. Какво ще кажете, ако GKV купуват разтвор за пиене на глюкоза централно от един или повече производители и след това го предоставят на тестваните лекари за тест?

Това би помогнало на всички, особено на бременните жени. Безопасността на пациентите винаги трябва да е по-важна от икономическите съображения, особено когато става въпрос за спестявания от около 3 евро на разтвор за тест.