Място на стомашния балон в лечението на затлъстяването; FMC-HGE

образователни цели

Показания и резултати от балона при затлъстяване
Описание на предимствата и недостатъците на различните балони
Техника на вмъкване и отстраняване
Усложнения
Последващи методи в различните етапи на грижата

Затлъстяването: важни терапевтични проблеми

Според епидемиологичното проучване на затлъстяването във Франция (OBEBI 2012), 14% от французите или повече от 6 милиона възрастни са със затлъстяване. Затлъстяването води до метаболитни, сърдечно-съдови, храносмилателни, дихателни и ревматични усложнения. Повишава риска от рак [1] и намалява продължителността на живота. Социално-икономическите последици са важни.

Само хранителните грижи не са много ефективни: 14% от пациентите имат „ефективна“ загуба на тегло (по-голяма или равна на 10% телесно тегло), а 31 до 37% от пациентите имат 5% загуба на тегло, независимо от вида на диетата и след 2 години [2]. Доказано е, че бариатричните хирургични техники са ефективни [2] и са показани за пациенти с ИТМ ³ 40 или ³ 35 със съпътстващи заболявания. Заболеваемостта от тези техники не е незначителна и смъртността им варира от 0,1% за рестриктивни техники до 0,5% за байпас и 1,11% за билио-панкреатични производни [3].

Има група пациенти, които не реагират на диетичното управление на наднорменото тегло и които все още не са кандидати за бариатрична хирургия.

Стомашният балон е ендоскопска техника за лечение на наднормено тегло и затлъстяване.

Исторически

През 80-те години са използвани различни полиуретанови балони, чиято ефективност не е доказана [4], а появата на тежки и чести усложнения е довела до изтеглянето им от пазара [5]. През 1987 г. конференцията в Тарпон Спрингс определи стандарт за качество на интрагастралните балони: те трябва да бъдат гладки, непропускливи, устойчиви, лесни за инсталиране и поставяне и да имат доказана ефективност при отслабване.

Някои балони имат регулируем обем, други могат да бъдат погълнати.

Режим на действие

Балонирането е свързано с намалено чувство на глад, повишена ситост и намален дневен енергиен прием [6]. Балонът би предизвикал недвусмислени вариации на определени пептиди, участващи в регулирането на апетита като грелин, лептин и адинопектин и намаляване на секрецията на холецистокинин и Р пептид [7, 8, 9, 10]. Балонът предизвиква увеличаване на обема на проксималния стомах, увеличаване на стомашното съответствие, както и забавяне на изпразването на стомаха [9, 11]. Счита се, че значението на намаляването на изпразването на стомаха е свързано с повишена загуба на тегло. Тези промени са свързани с повишаване на вагусния тонус. Тези ефекти изглежда изчезват с времето.

Топката предизвиква промени в регулирането на хранителното поведение.

Технически аспекти

Няколко вида балони имат маркировка CE и се предлагат на пазара (Таблица I). Повечето балони се поставят и изваждат под ендоскопия от гастроентеролог, който е преминал специално обучение в център за препоръки с обучен персонал. Този жест се извършва под обща анестезия. Препоръчва се интубация на трахеята.

Съвсем различни, балоните Obalon® са проектирани за поглъщане в желатинова капсула и надуване с газ (250 ml) без ендоскопия или седация, но под рентгенографски контрол.

В момента се предлагат много балони. Изучаването на техники за инсталиране и премахване трябва да се извършва в експертни центрове.

Балоните могат да се пълнят или със стерилен физиологичен разтвор, съдържащ метиленово синьо, който ще оцвети урината в случай на изтичане (Orbera®, Spatz®), или с въздух (Héliosphere Bag and Bag pre-op®, Newtech®, EasyLife Balloon®) или чрез смес от физиологичен разтвор и въздух (Endalis®).

Инсталацията се предшества от горна ендоскопия, за да се провери отсъствието на съществуваща патология, която може да противопокаже инсталирането на устройството. Анамнеза за езогастродуоденална хирургия, хиатусна херния по-голяма от 5 cm, нелекувана пептична язва или тежък езофагит са противопоказание. Смазаният балон се въвежда под цифров контрол на нивото на горния аеро-храносмилателен кръстопът, след което бавно се спуска до очното дъно, под ендоскопски контрол. Балонът не трябва да се огъва или поставя отново, за да се избегне преждевременно изключване на пълнещия катетър. Пълненето на балона винаги се извършва под ендоскопски контрол. Проверява се субкардиалното положение на надутия балон. Продължителността на жеста варира от 10 минути до 30 минути.

Техниката на монтаж варира в зависимост от вида на топката.

Балонът Orbera® е най-широко използван. Пълнещата тръба се отстранява чрез активиране на самоуплътняващия се клапан на балона, като по този начин се освобождава последният, който след това плава свободно в стомаха.

Балоните Héliosphere Bag® и Bag pre-op® са опаковани в капак, който се отваря след освобождаване на обезопасителен контур. Пълното освобождаване на балона трябва да се провери, преди да се напълни с 600-720 ml въздух. След като балонът се напълни, иглата се прибира вътре в катетъра и балонът се освобождава чрез теглене. Инсталирането на този балон може да бъде по-деликатно [8].

Предлагат се и други балони, но спадът в употребата е малък.

End Ball® има система за въвеждане, която може да бъде поставена по същия начин като топката Orbera® или върху ендоскопа. Балонът се надува със смес от въздух и физиологичен разтвор. Когато освобождавате балона, иглата на системата за въвеждане трябва да се разкачи и да се постави отново в нея. След това трябва да сглобите системата за въвеждане и ендоскопа заедно.

Балоните Héliosphère Bag постепенно се заменят с балоните Newtech® 600 и 720, чийто джоб е направен от трислоен полимер. Техниката на инсталиране е идентична.

Балонът Spatz® може да бъде въведен като балона Orbera®, но също така с помощта на капачка, за да го прикрепите към ендоскопа.

Балонът Easy Life® се поставя чрез закрепване към ендоскопа с помощта на полипектомична бримка.

Обемът на балона може да промени степента на загуба на тегло: увеличена загуба на тегло се наблюдава при обем от 600 ml спрямо 500 ml [12], но корелация между обема на пълнене и загуба на тегло не се наблюдава. Не се наблюдава постоянно.

Необходимо е да се гарантира отсъствието на гастродуоденални лезии, свързани с маневри за поставяне на балон, чрез повторение на гастроскопията в края на процедурата.

Няма здравно осигуряване за устройството, ендоскопия и поставяне на стомашен балон.

Настройка

Балоните Spatz® и Easy Life® могат да останат на място в продължение на 12 месеца и са регулируеми благодарение на катетър, свързан с балона, който се събира чрез диатермичен контур по време на гастроскопия. Обемът им може да бъде намален в случай на непоносимост към балона или, напротив, да се увеличи до 700 ml за балона Spatz® и 800 ml за балона Easy Life®, когато загубата на тегло застой.