Миокардна руптура

Миокардна руптура се намесва вътре остър миокарден инфаркт, проникваща сърдечна травма с огнестрелно оръжие или бяло оръжие, първична сърдечна инфекция, първични или вторични сърдечни тумори, инфилтративно сърдечно заболяване и аортна дисекция.

Клиничното представяне на миокардната руптура зависи от механизма и локализацията на лезията и хемодинамичните ефекти на руптурата. Смъртността е изключително висока, ако медицинската и хирургичната интервенция не се извършват бързо.

Разкъсването на миокарда усложнява над 10% от острите миокардни инфаркти. Около 10% от проникващите рани в гърдите и 15-75% от раните в гърдите са свързани със сърдечни увреждания. Разкъсването на миокарда се случва в 10-15% от пътнотранспортните произшествия. Честотата на сърдечни руптури след травматичния изстрел е 0,5-2% от случаите, приети в болницата.

Рисковите фактори за руптура на миокарда при пациенти с остър миокарден инфаркт включват a малък преден миокарден инфаркт, жени над 60 години, хипертония, употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства, късна тромболиза. Защитните фактори включват: хипертрофия на лявата камера, анамнеза за предишни инфаркти, застойна сърдечна недостатъчност, хронична исхемична болест на сърцето, консумация на бета-блокери след инфаркт и ефективна перкутанна коронарна интервенция.

При пациенти с руптура на миокарда проявите зависят от локализацията на лезията и нейната степен. Внезапна смърт настъпва малко след нараняване и е причинена от сърдечна тампонада и обезкървяване. Кардиогенен или хиповолемичен шок е основната презентация при пациенти, пристигащи в болницата. Може да има сърдечна тампонада диспнея, прекордиална болка, хипотония, студени крайници и променен психически статус. Малък процент от пациентите имат лоша картина или са асимптоматични при хоспитализация.

Бързата операция е от съществено значение за лечение на руптура на миокарда. В някои случаи може да се използва медицинска терапия за стабилизиране на пациента през периода, необходим за подготовка за интервенцията.

При повечето пациенти е необходима незабавна операция и не трябва да се отлага от опитите за стабилизиране на медицинския пациент. За разкъсване на папиларния ръб е необходимо да се смени митралната клапа.

Миокардната руптура е причина за почти 15% от смъртните случаи в болницата при пациенти с остър миокарден инфаркт, втората водеща причина за сърдечна недостатъчност. Смъртността след простреляната рана е 76-93%, но за тези, които пристигнат в болницата живи, смъртността е 29-50%. Смъртността поради руптура на миокарда поради проникваща травма варира от 62-89%. Това зависи от вида на нараняването, скоростта на трансфера в болницата и жизнените показатели на пациента.

Смъртността след проникваща сърдечна рана в болница е по-висока при пациенти с хиповолемия, отколкото при тези със сърдечна тампонада.

Патогенеза

Остър миокарден инфаркт.
Това е често срещана етиология за руптура на миокарда. Исхемичната миокардна руптура може да обхване лявата камера и свободните стени на дясната камера, вентрикуларната преграда и левия папиларен вентрикуларен мускул, в низходящ ред. Миокардната руптура рядко включва дясната или лявата предсърдни стени.

Последиците от руптурата на миокарда при остър миокарден инфаркт могат да включват сърдечна тампонада, дефект на ляво-дясна преградна камера, остра митрална регургитация или образуване на псевдоаневризма. Най-често клиничното представяне се инсталира за 3-5 дни при малък инфаркт на миокарда. И двата хемодинамични фактора: повишено вътрекавитарно налягане и регионална структурна миокардна слабост (некроза на миоцитите, разделителна способност на матрикса, интензивно възпаление) са важни за руптурата на миокарда при остър миокарден инфаркт.

В редки случаи пациентите са имали едновременно разкъсване на свободната стена на лявата камера и разкъсване на папиларна или преградна част - двойно разкъсване. В случай на разкъсване на папиларен мускул, задномедиалният папиларен мускул е два пъти по-склонен към разкъсване от преднолатералния мускул, тъй като папиларният преднолатерален мускул се влива по-често от две артериални системи - лявата и предната лява циркумфлексна коронарна артерия, докато задния медиален папиларен мускул само една система - правилната. Възможно е разкъсване на двете папиларни мускули след инфаркт на миокарда.

При някои пациенти, които оцеляват след свободно разкъсване на стената на лявата камера след инфаркт на миокарда, разкъсването може да бъде запечатано от хематом на епикардната повърхност на сърцето или от висцералния епикард. Това образувание е наречено дивертикул на лявата камера или миокардна руптура със съдържание и представлява подостро патологично състояние между руптура в перикардната кухина и образуване на псевдоаневризма. Псевдоаневризма се образува, ако разкъсването се локализира локално от съседния париетален перикард и представлява хроничен стадий на свободно разкъсване на стената на лявата камера. Най-честата етиология на псевдоаневризма на лявата камера е остър миокарден инфаркт. Псевдоаневризма може да се развие след операция, особено след подмяна на митралната клапа.

Сърдечна травма.
По-често се среща при пътни инциденти, може да причини руптура на сърцето в резултат на сърдечна компресия между гръдната кост и гръбначния стълб, пряк удар - травма на гръдната кост или забавяне. Може да причини разкъсване на папиларни мускули или вентрикуларна преграда. Включените сърдечни камери са дясната камера, лявата камера, дясното предсърдие и лявото предсърдие, в низходящ ред на честота.
Сред тези, които пристигат в болницата живи, дясното предсърдие е най-често засегнато. В 30% от случаите руптурата включва повече от една камера. Съобщава се за забавено руптура на сърцето в резултат на контузия на сърцето. Острата или трикуспидална митрална регургитация, тампонада на перикарда или септален вентрикуларен дефект може да доведе до руптура на миокарда вследствие на сърдечна травма.

Проникващо увреждане на сърцето.
Най-често се случва в резултат на пробождане или огнестрелно оръжие. Те винаги включват перикарда. Последицата от свободното разкъсване на вентрикуларната стена може да доведе до тампонада на перикарда или интраторакален кръвоизлив. Докато тампонадата на перикарда е по-често при прободни рани, прострелните рани са по-често свързани с хиповолемичен шок. Включените сърдечни камери са в низходящ ред по честота дясна камера, лява камера, дясно предсърдие и ляво предсърдие.

Сърдечни инфекции.
Миокардните абсцеси, придружаващи инфекциозен ендокардит, могат да се разкъсат трансмурално, което да доведе до дефект на септалната камера или перикардно-пиомиоперикардна тампонада. Такива абсцеси се наблюдават особено при ендокардит със Staphylococcus aureus и ендокардит на протезните клапи в аортно положение. Рядко миокардната некроза поради остър миокардит, туберкулоза или саркоидоза може да причини руптура на миокарда.

Причини и рискови фактори

Остър миокарден инфаркт. Рисковите фактори за руптура на миокарда след инфаркт включват относително малък предишен инфаркт, женски пол, възраст над 60 години, хипертония, използване на нестероидни или стероидни противовъзпалителни лекарства в острата фаза на инфаркта, пречат на лечебния процес, късна тромболиза> 11 часа, ангина след инфаркт и повишен серумен С-реактивен протеин.
Защитните фактори включват хипертрофия на лявата камера, анамнеза за предишни инфаркти, застойна сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, приложение на бета-блокери непосредствено след инфаркт и ефективна и незабавна перкутанна коронарна интервенция.

Травмата може да бъде проникваща или непроницаема. Също така може да има ятрогенен характер, което води до:
- диагностична катетеризация, балонна валвулопластика
- перикардиоцентеза, постоянни катетри
- трансептална пункция и транссептална биопсия
- хирургия, особено подмяна на митралната клапа.

инфекция. При пациенти с инфекциозен ендокардит може да се получи разкъсване на миокарден абсцес или остър миокарден инфаркт, вторичен вследствие на коронарна емболия на вегетативния материал. Други инфекции включват туберкулоза, миокардит, ехинококови кисти.

Други причини за руптура на миокарда включват:
- аортна дисекация, саркоидоза
- примитивни и вторични сърдечни новообразувания
- лимфом или остра лимфобластна левкемия.

Знаци и симптоми

Руптура на мокарда след остър миокарден инфаркт може да се случи един ден до 3 седмици след инфаркт. Повечето разкъсвания се случват 3-5 дни след събитието. При повечето пациенти миокардната руптура се проявява като катастрофално събитие с остър белодробен оток, кардиогенен шок или циркулаторен колапс, няколко дни след малък остър миокарден инфаркт. По-възрастните жени, особено тези с рецидивираща пост-инфарктна ангина и пациенти със системна хипертония, преживяват разкъсване на миокарда най-често след остър миокарден инфаркт.
Остра инсталация на диспнея, прекордиална болка, шок, диафореза, необяснимо повръщане, студена и цианотична кожа и синкоп могат да предопределят инсталирането на миокардна руптура. Внезапна смърт от свободно разкъсване на стената на лявата камера може да бъде първата проява на коронарна артериална болест при малък процент от пациентите с миокарден инфаркт.

Физическо изследване. Сред пациентите с прободна сърдечна травма 18-35% остават без клинични признаци на миокардно увреждане.

Руптура на папиларен мускул, частична или пълна.Остър белодробен оток се проявява като тахипнея, тахикардия, хипотония, дихателен дистрес, дифузни белодробни хрипове и признаци на митрална регургитация. Шумът на митралната регургитация може да отсъства или да е нетипичен (мек и не холосистоличен) чрез бързо изравняване на наляганията между лявата камера и лявото предсърдие. Това изравняване се дължи на несъответствието на острото обемно претоварване на лявото предсърдие. Необяснимата внезапна хипотония и/или белодробен оток при пациенти, претърпели първия по-нисък инфаркт на миокарда, трябва да доведе до съмнение за руптура на папиларен мускул, дори при липса на шум.

Свободно разкъсване на стената на лявата камера.Перикардит след миокарден инфаркт се проявява като плеврална болка и триене лна някои пациенти преди началото на руптурата и обикновено показва трансмурално удължаване на инфаркта. Кардиогенен шок поради перикардна тампонада се проявява като внезапна поява на брадикардия, изчистени белодробни полета, отпуснати вени на врата, знак на Кусмаул (пародично увеличаване на разширението на югуларната вена при вдъхновение), оглушителни сърдечни тонове и пародокс на пулса (намаляване на систолното налягане с над 10 mm Hg при вдъхновение).Хиповолемичен шок може да възникне чрез директна комуникация между гръдната или коремната кухина през перикарден отвор. Оказва се, че хипотония, тахикардия, студени крайници, бледност и диафореза.

Разкъсване на вентрикуларна преграда представлява:
- хипотония, остър белодробен оток, холосистоличен шум в долния ляв гръден край
- камерни аритмии.

Псевдоаневризма представя:
- шум от триене, псевдоаневризмите често се разкъсват и причиняват хиповолемичен шок
- систоличен шум през бурния поток през тесния произход на псевдоаневризма
- системна емболия, произхождаща от аневризма със системни или церебрални исхемични симптоми
- аритмия, особено камерно мъждене и тахикардия.
Усложненията включват: тампонада, хемоторакс и внезапна смърт.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Образни изследвания.

Рентгенова снимка на гръдния кош може да покаже кардиомегалия с чисти белодробни полета при пациенти с разкъсване на свободната стена или псевдоаневризма. Белодробен оток с нормално кардиоторакално съотношение може да присъства след разкъсване на папиларния или септалния мускул. Медиастинална комуникация със или без плеврален излив - хемоторакс може да присъства при тези с аортна дисекция. Хемоторакс може да се наблюдава и при пациенти с руптура на свободната стена и свързана с нея руптура на перикарда.

Трансторакална ехокардиограма е диагностичен метод от първа линия при пациенти с всякакъв вид миокардна руптура. Може да подчертае следното:
- регионална аномалия на подвижност на вентрикуларен или предсърден бод
- сърдечна тампонада, предсърден колапс, дясно-диастолен вентрикуларен колапс
- подчертано инспираторно намаляване на доплеровите скорости на предаване
- хемодинамично значение на перикарден излив спрямо чернодробна и белодробна циркулация
- разкъсването на папиларния мускул може да изглежда като подвижна екодензатна формация, която пролапсира в лявото предсърдие в систолата
- понякога може да се подчертае разкъсване на папиларните мускули
- Цветният доплер може да идентифицира тежестта и механизма на митралната регургитация
- може да разграничи папиларната руптура от вродения дефект на вентрикуларната преграда
- може да се докаже местоположението, размерът и видът на разкъсване на вентрикуларна преграда
- Цветният доплер е особено полезен при наблюдение на турбулентен поток през разкъсване на преградата
- може да определи количествено тежестта на съня
- псевдоаневризма се появява като ехогенно свободно пространство, което се разширява в систолата и комуникира с вентрикуларната кухина чрез срутено гърло
- псевдоаневризма може да е пълна с тромби.

Електрокардиограмата показва:
- Повишаване на ST-сегмента при остър трансмурален инфаркт на миокарда
- след разкъсване на миокарда промените в електрокардиограмата са неспецифични
- разкъсването на свободната стена често се свързва с внезапната поява на брадикардия и електромеханична дисоциация
- При тампонада на перикарда QRS комплексите могат да бъдат микроволтаизирани, особено в прекордиалните отвеждания
- електрическото редуване е често срещано при големи изливи
- десен рамус блок се наблюдава при пациенти със септален вентрикуларен дефект
- пациентите с псевдоаневризма могат да имат повишение на ST-сегмента, неспецифични ST-промени и патологични Q-вълни.

Извършени процедури.

Спешна сърдечна катетеризация, Заедно с коронарография и вентрикулография са необходими при относително стабилен пациент преди операцията. Те позволяват идентифициране на разпределението и тежестта на коронарната артериална болест. Коронарографията и вентрикулографията също са полезни за диагностициране на псевдоаневризма, митрална регургитация и дефект на камерната преграда.

Вътреаортална балонна контрапулсация може да се използва за временно стабилизиране на пациента с дефект на камерна преграда или разкъсване на папиларен мускул.

Катетеризация на Суон-Ганц може да бъде полезно за хемодинамично наблюдение и насоки за първоначален медицински контрол на септалния дефект. Насищането на кислород в дясното предсърдие и дясната камера с над 10% силно предполага наличието на голям дефект на преградата. В случай на перикарден излив, увеличаването и изравняването на диастолното налягане показва тампонада. Може да се посочи перикардиоцентеза и хемоперикарден дренаж.

Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: сърдечна тампонада, кардиогенен шок, митрална регургитация, белодробен оток, инфаркт на миокарда, хеморагичен шок, истинска камерна аневризма, контузия на сърцето.

Лечение

Медицинска терапия.

При тежки случаи на разкъсване на папиларните мускули, вазодилататорите изискват приложение, за да намалят пост-бременността в опит да стабилизират пациента преди операцията. Той е придружен от интравенозен нитропрусид. При тежки случаи може да се наложи поставяне на интрааортен балон.

При дефект на вентрикуларната преграда се прилагат инотропни агенти, вазодилататори и диуретици за увеличаване на сърдечния дебит и намаляване след бременността. Поставянето на интрааортален балон е полезно. Бързото прилагане на течност за увеличаване на бременността и инотропни агенти за подобряване на сърдечния дебит може да бъде полезно в случаите на разкъсване на свободната стена, докато пациентът се прехвърля в операционната.