Минимизиране на гаденето и повръщането в следоперативния период
Еберхарт, Леополд; Морин, Астрид; Гелднер, Гец; Вулф, Хиннерк
Ключови думи: гадене, повръщане, следоперативна фаза, антиеметик, анестезиология
Обобщение
Намаляване на следоперативното гадене и повръщане
Високата честота на 20 до 30 процента от постоперативното гадене и повръщане (PONV) при средна популация от хирургични пациенти прави PONV релевантен проблем в анестезията. При рискови пациенти е показана антиеметична профилактика, но е единична мярка, напр. прилагането на едно антимеметично лекарство не е свързано с клинично задоволително намаляване на честотата (напр. под 10%) и тежестта на PONV. Тази цел обаче може да бъде постигната чрез мултимодален антиеметичен подход. Това включва предпочитание към концепциите за регионална анестезия и - ако е необходима обща анестезия - избягване на летливи анестетици и азотен оксид. Също така е полезно приложението на специфични (антагонисти на D2-, 5-HT3-, H1- и мускаринергичните ацетилхолинови рецептори) и неспецифични (кортикостероиди) антиеметични лекарства.
Чрез комбинирането на тези антиеметични мерки PONV може да бъде понижен до клинично задоволително ниво дори при високорискови пациенти. С ограниченото
парични ресурси става все по-важно да се фокусират по-нататъшните изследвания върху икономическите предимства на антиеметичните стратегии. Например амбулаторните пациенти могат да бъдат изписани по-рано и процентът на неочакваните реадмисии в болница може да бъде намален.
Ключови думи: гадене, повръщане, следоперативен период, антиеметик, анестезиология
Избягвайте халогенирани инхалационни анестетици. Междувременно има повече от 100 проучвания, които се занимават с появата на PONV след интравенозна анестезия на пропофол или анестезия с летливи анестетици. Резултатите от тези индивидуални проучвания са обобщени в количествени систематични прегледи и ясно показват, че пропофолът причинява по-малко PONV от другите анестетични техники (75, 83). Пет до
седем пациенти трябва да бъдат лекувани с интравенозна анестезия-
в полза на пациент, който иначе би страдал от PONV. Тази илюстрация на съотношението разходи-ползи се нарича „числата, необходими за лечение“.
Избягване на азотен оксид. Отказът от азотен оксид също допринася за
Резултати от два мета-анализа за намаляване на честотата на PONV в (18, 82). Това се отнася както за обща анестезия, която се поддържа с летливи анестетици, така и за интравенозна анестезия с пропофол. NNT е 13, ако всички изследвания се разглеждат заедно. NNT спада до стойности около пет, когато азотният оксид се елиминира при високорискови пациенти.
Профилактично приложение на антиеметици като монотерапия
Класическите антиеметици имат антагонистични ефекти върху допамин (D2), серотонин3 (5-HT3), хистамин (H1) или върху мускаринови ацетилхолинови рецептори (AChm). Силно мощните невролептици и новите 5-НТ3 антагонисти са специфични за рецепторите и имат само нисък афинитет
към други рецепторни системи. Представителите на нискоефективните невролептици (например фенотиазини) и антихистамините, от друга страна, показват „нечист” рецепторен профил. Това е може би основната причина за относително високия процент на нежелани лекарствени странични ефекти при тези по-стари вещества (88).
Допаминови антагонисти с ниска сила (невролептици). Допаминовите антагонисти с ниска мощност включват голямата група фенотиазини. Почти винаги има по-стари изследвания, които могат да бъдат пренесени в днешните анестезиологични условия само в ограничена степен. Налични са няколко съвременни проучвания за веществата перфеназин (17, 40, 76, 77) и прохлорперазин (12, 85, 70, 67). Само някои от тези препарати се предлагат на германския пазар. Освен това се препоръчва тези вещества да се използват само като лекарства от втора линия поради неселективната рецепторна блокада (в допълнение към D2 рецепторите, хистаминовите рецептори, холинергичните и адренергичните рецептори също са значително инхибирани) Към днешна дата няма систематични прегледи на тези вещества.
Дексаметазон. Антиеметичните ефекти на кортикостероидите се използват в антинеопластичните химиотерапии от 80-те години на миналия век (71). Все още не е изяснен антиеметичният механизъм на действие на кортикостероидите, така че веществата не могат да бъдат класифицирани в класическата схема на конвенционалните антиеметици. По-специално, дексаметазонът се превърна в съществена част от профилактиката на гадене, причинено от цитостатични лекарства и повръщане, причинено от цитостатични лекарства. Тогава анестезиолозите също използваха веществото за профилактика на PONV. Сега има повече от 30 контролирани проучвания. Тези резултати са събрани в два систематични прегледа (30, 46). Оказа се, че дексаметазонът е може би един от най-ефективните антиеметици от всички. С малко под 4, NNT е дори малко по-евтин, отколкото с Droperidol или 5-HT3 антагонистите. Резултатите също са обнадеждаващи, когато веществото се комбинира с други антиеметици, по-специално с 5-НТ3 антагониста. Аспектът на антиеметичната комбинирана профилактика е разгледан по-подробно в един от следващите раздели.
Дименхидринат. Дифенхидраминът и неговата 8-хлоро-теофилинова сол дименхидринат са представители на Н1 антихистамините и са били често срещани антиеметици преди въвеждането на мощни допаминови антагонисти в началото на 60-те години. През последните години дименхидринатът получава ново внимание. Веществото винаги е играло специална роля в детската анестезия, тъй като допаминовите антагонисти непропорционално предизвикват екстрапирамидни двигателни нарушения при деца и има ограничения за употребата на 5-НТ3 антагонисти в детска възраст. За възрастни са налични само сравнително малко данни за ефективността от съвременните проучвания. Мета-анализ на всички налични проучвания, който отчита и по-стари проучвания, показва, че NNT за дименхидринат е около 6 до 7 (60).
Предаден ръкопис: 12 март 2003 г., преработена версия приета: 24 юни 2003 г.
Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2584-2591 [брой 40]
Цифрите в скоби се отнасят до библиографията, която е достъпна от автора или в Интернет на www.aerzteblatt.de/lit4003.
Адрес за авторите:
Прив.-Доз. Д-р мед. Леополд Еберхарт
Клиника за анестезия и интензивна терапия
университета Филипс в Марбург
BaldingerstraЯe 1
35033 Марбург