Мезентериалната исхемия е рядка причина за коремна (коремна) болка след хранене
Какво е мезентериална исхемия?
Мезентериалната исхемия е рядко заболяване, причинено от намален приток на кръв към чревната стена, което може да прогресира до пълно потискане на съдовия прием, което се нарича ентеромезентериален инфаркт. За да осъществят своята дейност, клетките на тялото се нуждаят от кислород. Средството за транспортиране на кислород от белите дробове до клетките е артериалната кръв. Нарича се моментът, в който тъканта вече не получава достатъчно кислород, за да функционира правилно исхемия. Когато клетките на тази тъкан вече не получават кислород, те умират некроза или сърце.
За да се разбере по-добре това рядко и много сериозно заболяване, са необходими някои анатомични подробности. Артериалният съдов поток на нивото на червата се осигурява от горната мезенерична артерия (за по-голямата част от тънките черва, възходящото дебело черво и 1/3 от напречното дебело черво) и от долната мезентериална артерия (2/3 от напречната дебело черво, низходящо дебело черво, сигмоидна и ректума). Горната мезентериална артерия има много по-голям калибър, осигуряващ приблизително 70% от мезентериалния съдов поток. Той също се отделя от аортната артерия под остър ъгъл, което предразполага към образуване на тромби на това ниво.
Успешният съдов поток в даден орган има няколко възможни причини. Основната причина обикновено е намаляване на диаметъра на артериалния лумен. Това от своя страна може да има няколко причини, най-честата от които е атероматозата. Това състояние е много често и се характеризира с отлагане на липиди в съдовата стена, което се удебелява и в резултат има стесняване на съдовия лумен. Тези отлагания се наричат атерома плаки. Те представляват слаба зона на съдовата стена и колкото по-големи растат, толкова по-голям е рискът от руптура. Тъй като когато луменът на съда изтънява, кръвното налягане и турбуленцията на това ниво се увеличават, предразполагайки още повече към напукване и разкъсване на атеромната плака.
Когато това се случи на това място, се освобождават вещества, които ще привличат тромбоцити и други кръвни клетки, които заедно с други ензими образуват тромб (съсирек). Когато този тромб се формира най-често, възниква внезапна и пълна обструкция на съдовия лумен, причиняваща инфаркт на тъканите, които се обслужват от засегнатия съд. Някои тъкани могат да страдат по-малко поради процеса на тромбоза на съда поради наличието на богата колатерална циркулация, но в случая на червата, колатералната циркулация в по-голямата част от регионите не е много добре осигурена.
Рискови фактори за мезентериална исхемия
Предвид горното, можем да заключим, че хората, склонни към развитие на мезентериална исхемия и след това ентеромезентериален инфаркт, са тези с висок риск от тромбоза, като например възрастните хора, тъй като в тази възраст честотата на атеросклероза е най-висока. Други хора, склонни към образуване на кръвни съсиреци, са тези с определени генетични заболявания, наречени коагулопатии, хора с различни видове рак или такива, които приемат определени лекарства като контрацептиви. Друга група, считана за рискова, са тези с напреднали чревни възпалителни заболявания (ректоколит или болест на Crohn).
Как се проявява мезентериалната исхемия?
Болка в корема е основният симптом на мезентериалната исхемия. Първоначално се появява след хранене (след хранене), има характер на спазми и обикновено се намира перибилибилно. С течение на времето той става все по-силен и по-силен. Пациентът започва да яде все по-рядко, опитвайки се да избегне болката, но тя прогресира, докато стане постоянна. Обикновено асцитът е късен етап, в който чревният инфаркт най-често се причинява, причинявайки некроза и перфорация на червата. Постоянната и мъчителна болка се дължи на перитонеално дразнене, причинено от повръщане на чревно съдържание в коремната кухина.
Наличието на кръв в изпражненията това е по-рядък, но по-тежък признак, който може да бъде свързан с мезентериална исхемия. Столът придобива черен цвят и има вискозна консистенция, която понякога се сравнява с мазут.
Транзитни нарушения са често срещани при това заболяване. Може да има както диария, така и запек.
Поради факта, че чревната стена вече не получава достатъчно кръв, тя вече не може да изпълнява функциите си правилно. Основната функция на червата е усвояването на хранителни вещества и вода от погълнатата храна. Когато вече не работи правилно, се появява недохранване със загуба на тегло и дехидратация.
Ако мезентериалната исхемия също е свързана с запушване на червата фекално повръщане може също да присъства.
Диференциална диагноза
Поради неспецифични симптоми диагнозата мезентериална исхемия е трудна. Диференциалната диагноза се прави особено при стомашна язва и гастрит при болки в корема след хранене, при рак на стомаха или червата за коремна болка и загуба на тегло. Също така друга диференциална диагноза, срещана в ранните етапи, е с нарушено храносмилане. В късните етапи в диференциалната диагноза могат да се включат всички причини за остър корем.
Изследвания и лечение на мезентериална исхемия
В случай на клинично подозрение за мезентериална исхемия, най-чувствителните препоръчителни изследвания са КТ ангиография и ЯМР ангиография който прилича на съдовия вал с помощта на контрастни вещества. По този начин можете ясно да видите кръвоносните съдове и дали притока на кръв на определено ниво е намален или спрян. Друго предимство на тези процедури е, че те могат да бъдат използвани за терапевтични цели в смисъл, че след като се идентифицира мястото на запушването и ако заболяването не е в напреднал необратим стадий, можете да опитате да инжектирате тромболитици или вазодилататори на това ниво, за да поправите запушването.
Също така, в зависимост от мястото на стесняване на съдовия лумен, можете да опитате да поставите стент, за да държите съда отворен.
Недостатъкът на тези видове процедури е прозорецът от време, в който те могат да се извършват, тъй като когато настъпи чревна некроза, опитът за възстановяване на съдовия поток става безполезен и дори невъзможен. Друг проблем, който може да възникне при някои пациенти, е алергията към контрастни вещества, необходима за визуализиране на съдовото дърво (много рядко).
Рентгенологичните изследвания са по-малко чувствителни и без възможност за терапевтична намеса едновременно Проста коремна КТ и ЯМР. Те обикновено се препоръчват, ако диагнозата е несигурна и има съмнения за други състояния.
Когато клиничната картина на пациента предполага напреднала степен на заболяването, наречена остър корем, при която е налице дразнене на перитонеума и състоянието на пациента е твърде нестабилно, за да позволи забавена намеса в очакване на CT, диагностична и терапевтична хирургична процедура, наречена експлораторна лапартомия.
Това се състои в извършване на средна абдоминална надбръбначна инцидона на пубо и в внимателно изследване на интраабдоминалните елементи и проверка на чревната жизнеспособност. Често в случай на мезентериален инфаркт части от чревните бримки очевидно са некротични и единствената оставаща терапевтична възможност е да се премахнат чрез процедура, наречена чревна резекция.
Но понякога чревните бримки могат да имат граничен вид в смисъл, че очевидно не са некротични, но имат девитализиран вид и вече нямат перисталтика. В този случай жизнеспособността на чревните части може да се провери чрез вкарване на вазодилататори (обикновено ксилин) в чревната стена и изчакайте няколко минути, за да видите дали нормалният цвят и чревната перисталтика се появяват отново.
Ако тези неща не се случат, тогава тази част също трябва да бъде резецирана.
След извършване на чревна резекция следващият приоритет е възстановяване на непрекъснатостта на чревния тракт процедура, наречена анастомоза. Това може да се направи по време на същата операция или след известно време. В последния случай до момента на втората интервенция ще бъдат приети така наречените временни мерки стома (отваряне на чревния край нагоре към кожата). Ако резекцията на червата е била много широка и възстановяването на чревната приемственост вече не е възможно, стомата може да се счита за постоянен вариант.
Колкото по-късно е операцията, толкова по-висок е рискът от чревни увреждания, достигайки квазитотален чревен инфаркт, при който над 90% от червата е некротичен. В този случай всяка операция е остаряла и единственият разгледан вариант е палиативната. Това се състои в оставяне на некротичното черво на място, измиване на перитонеума с физиологичен разтвор и прилагане на поддържащо лечение (течности, аналгетици, кислород и коремен дренаж) до момента на излизане.
Защото обичайните кръвни тестове в случай на мезентериална исхемия и чревен инфаркт могат да бъдат модифицирани, но са неспецифични (нямат диагностична цел, тъй като могат да се появят при много други заболявания) диагнозата на това заболяване е трудна за поставяне и често остава диагноза, получена чрез изключване. Левкоцитозата, повишените нива на лактат и LDH са най-честите модифицирани тестове. Лактатът е вещество, секретирано от клетките, когато количеството кислород, достигащо до тях, е недостатъчно и те са изложени на анаеробни условия.
Прогноза на мезентериална исхемия
Прогнозата при пациенти с мезентериална исхемия се различава в зависимост от времето на терапевтичната интервенция. За пациентите, открити и лекувани на ранен етап, шансовете за оцеляване и качество на живот след интервенцията са само малко по-ниски поради самото заболяване и варират в зависимост от терена на всеки пациент (онкологично болен с висок риск от тромбоза ще има надежда продължителност на живота в сравнение с млада жена с генетична коагулопатия).
За съжаление, по-голямата част от пациентите с това състояние пристигат в болницата в късни етапи, когато вече са настъпили чревен инфаркт и чревна перфорация, случаи, когато дори операцията е остаряла или са необходими резекции на дебелото черво.
Смъртността, свързана с чревния инфаркт, е приблизително 75%. Дори в случай на оцелели от екстензивни чревни резекции, качеството на живот е засегнато поради недохранване и дехидратация. Някои хора се нуждаят от постоянна интравенозна хидратация и парентерално хранене.
Основният риск в случай на радиологична терапевтична интервенция е съдова реоклузия на същото място или на друго ниво.
Заключение
Чревната исхемия е рядко и много сериозно заболяване с неспецифична клинична картина. Диагнозата обикновено се отхвърля, но ранната терапевтична намеса може да спаси живота на тези пациенти. В случай на постоянна коремна болка, възникваща след хранене, свързано със загуба на тегло, транзитни нарушения или ректално кървене, особено при хора с висок риск от тромбоза, трябва да се обмисли диагнозата мезентериална исхемия.