Методи за затваряне на основата на черепа след трансфеноидален подход на дълбоки тумори
Методи за затваряне на основата на черепа след транссфеноидален подход на дълбоки тумори
Първо публикувано: 23 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.39.2.2018.1721
Резюме
Авторите представят своя опит в затварянето на селарното дъно след ендоскопски трансназален транссфеноидален подход на аденомите на хипофизата и краниофарингиомите. В края на хирургичната интервенция подът на села се затваря с помощта на алотрансплантати или ксенотрансплантати, от мастна тъкан, мускул, фасция лата, костна присадка до лепило и титаниеви пластини, които ще осигурят необходимата твърдост на основата на черепа. Устойчива задържаща кухина може да бъде осигурена от конците на твърда мозъчна обвивка с неразбираем шев 6.0 с „плъзгащ възел“ През последните десет години смесеният хирургичен екип УНГ-неврохирургия използва всички методи за затваряне на хипофизната ямка, описани в специалната литература. В настоящата статия са представени най-използваните методи според подхождащата патология.
Заключения. Ефективното затваряне на селарния под създава следоперативно условията за бърз белег без усложнения и с бързо изхвърляне.
Обобщение
Авторите представят своя опит при затваряне на дъното на седлото след трансназална трансназална операция на аденоми на хипофизата и краниофарингиоми. В края на интервенцията уплътняващият под се затваря с помощта на алотрансплантати или ксенографти, от мастна тъкан, мускул, фасция лата или костна присадка до биологични лепила и титаниеви пластини, за да се осигури необходимата твърдост на основата на черепа. Силна задържаща кухина може да се осигури и чрез зашиване на твърдата материя с неразбираема резба 6.0, с плъзгащ се възел. През последните 10 години екипът по УНГ-неврохирургична хирургия използва всички методи за затваряне на хипофизната хижа, описани в литературата. В тази статия са представени най-полезните методи в зависимост от подхождащата патология. заключения. Ефективното затваряне на пода на седлото създава следоперативни условия за бързо заздравяване, без усложнения и с бързо изхвърляне.
Първият доклад за транссфеноидална трансназална хирургия датира от 1907 г., когато Schloffer описва успешната аблация на тумор на хипофизата чрез външен разрез в лявата лабиална ямка, оставяйки големи белези, тъй като носната пирамида е била изместена странично, за да осигури достъп.
През 1910 г. отоларингологът Оскар Хирш от Виена за първи път претърпява операция за трансназална (изключително ендоназална). Кушинг усъвършенства техниката, въвеждайки субалабиалния подход (все още използван в много хирургични центрове и до днес) и извършва, между 1910 и 1925 г., под обща анестезия, 231 интервенции, със смъртност само 5,6%.
През 1967 г. Джул Харди от Монреал за първи път използва микроскопа за транссфеноидалния трансназален подход. В историята на черепната хирургия трябва да се спомене турският хирург Гази Ясаргил, по-късно оценен като неврохирург на 20-ти век за неговия грандиозен принос в интраоперативната микроскопска визуализация и локализиране на невроизобразяването.
По-късно, след като Wigand, Messelklinger, Stammberger и Kennedy практикуват използването на ендоскопска назална хирургия за диагностика и лечение на лезии около черепните синуси в Университета в Питсбърг, отоларингологът Carrau и неврохирургът Kassam през 1997 г. съобщават за опита. в подхода към туморите на хипофизата в първите 50 изключително трансназални ендоскопски операции. Kassam и Carrau се считат за златния екип на 21 век в риноневрохирургичния подход. Други хирурзи, като Divitiis и Cappabianca, също са известни имена в този изключителен свят на черепната хирургия.
В тази статия ще обсъдим най-често срещаните заболявания: аденом на хипофизата, краниофарингиом и кливус кордом. Хирургичният подход се извършва в почти всички случаи в смесен екип по неврохирургия плюс УНГ. Мононаринарната трансназална хирургическа пътека е създадена от специалист по УНГ, твърдата мозъчна обвивка се врязва и от този момент неврохирургът се присъединява към хирургичния екип, 3-4 „операция на ръцете“, до пълната резекция на тумора. Теоретично затварянето на твърдата мозъчна обвивка е отговорност на УНГ хирурзите, но в някои избрани случаи това се прави и в смесен екип, в ситуации, при които са необходими сложни маневри с потенциални увреждания на анатомичните структури зад твърдата мозъчна обвивка (вътрешна каротидна артерия - ACI, синус кавернозен, оптичен хиазъм).
В края на ендоскопските интервенции трябва да се уверим, като повишим вътречерепното налягане (маневри на Valsalva), че няма патологични секрети на цереброспиналната течност (CSF).
Ако нямаме ринолвиктория, е достатъчно да запълним останалата кухина след туморна аблация с хемостатичен материал (тип Surgicel®, Gelaspon® или Avitene®).
Тази маневра е особено добре дошла в случай на макроаденоми - по този начин предотвратяваме бързото спускане на диафрагмата на седлото заедно с хипофизата и по този начин избягваме удължаване на стъблото на хипофизата, което би довело до следоперативен инсипиден диабет.
Също така, някои хемостатични материали (като хирургичен препарат) имат бактерициден ефект (дори върху метицилин-резистентния Staphylococcus aureus) и тяхното присъствие не позволява интрасинусалните течности да навлязат в останалата кухина следоперативно.
Ако в края на интервенцията е налице ринолекороза, многопластовото затваряне е задължително и можем да използваме няколко материала и методи, в зависимост от потока на ринолекороза, състоянието на теглото на пациента и възрастта:
Мастна/мускулна/фасция лата тъкан.
Възстановяване на твърдата структура на дъното на седлото (костна присадка, хрущял).
Биологично лепило (Tissucol®, Duraseal®, Ifabond®).
Фиксиране на затварящите слоеве с титаниева плоча.
Следователно пациентите с наднормено тегло, които са повишили вътречерепния натиск при натоварване, или децата (на които не можете да ограничавате определени дейности дълго време) се нуждаят от солидни начини да затворят пода на седлото. Най-ефективният метод в това отношение е методът с титанова плоча, поставен "подложка" под костния ръб на клиновидната задна стена (фигура 1) или "onlay" - фиксиран с титаниев винт, поставен в кливуса.
Друг метод, чрез който можем да получим ефикасна задържаща кухина, при липса на здрава костна опора на нивото на пода на седлото, е представен от шева на твърдата мозъчна обвивка с не абсорбираща нишка 6,0, 7 mm игла. Извършва се плъзгащ възел извън ноздра и са достатъчни 3-4 конца, в зависимост от размера на първоначалния дурален разрез (фигура 2). Този елегантен начин обаче е хронофажен и предполага съществуването на влакнеста, твърда твърда твърда мозъчна обвивка, в противен случай може да се съблече по време на зашиващите маневри и затварянето става много по-сложно.
Пациентите с нормално тегло се нуждаят от просто затваряне и възбудителната кухина е пълна с периобично събрана мастна тъкан, която е фиксирана към ложата с костна присадка, която може да бъде взета в началото на операцията от резецираната клиновидна трибуна.
Друг ефективен начин е да се използва странична стена на concha bulosa (когато установим, че тя съществува). Според нашия опит четириъгълният хрущял има склонност да се плъзга, така че предпочитаме костната присадка. Ако в края на интервенцията открием съществуването на ефективна задържаща кухина, ако не е било възможно да се събере костна присадка, можем да фиксираме мастната тъкан с биологично лепило (тип Tisucol®, Duraseal® или Ifabond®). Като находка след използването на акрилно лепило (Ifabond®) при няколко десетки пациенти, при контакт с хипофизната жлеза причинява оточна дегенерация при всички пациенти през първите 3-4 седмици следоперативно и дори заемане на синусовата кухина с полипоидни образувания, изискващи локална кортикостероидна терапия за период до 3 месеца.
В заключение, няма стандарт за затваряне на хипофизната хижа. Всеки случай изисква определен подход, в зависимост от анатомията, дуралния дефект, потока на ринолекорея, възрастта и състоянието на теглото на пациента.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.