Метил-малонова ацидемия в Университета за редки болести
Адела Чириша-Еманди
Синоними: Метилмалонова ацидемия поради дефицит на мутаза на метилмалонил КоА; MUT тип метилмалонова ацидурия.
Определение: Метилмалоновата ацидемия е хетерогенно генетично заболяване, което засяга метаболизма на метилмалонат и кобаламин. Пациентите с това състояние не могат да метаболизират правилно протеините и тези вещества се натрупват в кръвта, урината, но също така и в тъканите и оказват влияние върху здравето, растежа и неврологичното развитие.
Специфични рискове при извънредни ситуации: Основните спешни проблеми при метилмалоновата ацидемия са свързани с дълбока кетоацидоза и хипогликемия.
Чести дългосрочни лечения: В зависимост от възрастта на пациента, видът на заболяването (метилмалонова ацидемия - реагиращ или неотзивчив витамин В12) включва диета с ограничаване на естествения протеин и прилагане на аминокиселинни формули - които не съдържат метионин, треонин и валин изолевцин. В допълнение, витамин В12 се прилага, ако е отзивчива форма на витамин В12, карнитин (100 mg/kg/ден) и антибиотик 10 дни/месец за намаляване на чревната флора, допълнителни витамини и минерали.
усложнения: чрез нелекувана метаболитна декомпенсация могат да настъпят тежки усложнения от кома до спиране на сърдечно-дихателната система и смърт. Други усложнения могат да бъдат свързани с чернодробна или бъбречна неефективност и остри неврологични или панкреатични усложнения.
Специфична доболнична медицинска помощ: Пълно прекратяване на приема на протеин, увеличаване на оралната доза карнитин до 200 mg/kg/ден.
Препоръки за спешните отделения на болницата:
- Оценка на хипогликемия, жизнени показатели, сърдечно-съдова стабилност, хидратационен статус, наличие на треска, хепатомегалия, неврологичен статус, признаци на вътречерепна хипертония.
- Пълно прекратяване на приема на протеин за 24-48 часа.
- Приложение на глюкоза +/- инсулин за спиране на катаболизма (хипергликемията увеличава осмоларността и е изключително опасна).
- Мониторинг на амоняк на всеки 3 часа.
- Търси център с опит в лечението на метаболитни заболявания.
- Вземане на кръвни проби (ДНК и изсъхнало кръвно петно) за диагностика (ако болестта не е известна на пациента).
Спешна диагностика: трябва да се подозира вродена метаболитна грешка, когато има клинична картина на метаболитна ацидоза, хипогликемия, кома, полиорганна недостатъчност и повишен амоняк.
Спешни разследвания:
В кръвта: ASTRUP, електролити, кръвна глюкоза, серумен амоняк (бърз транспорт до лабораторията върху лед), GOT, GPT, алкална фосфатаза, време на съсирване, диференциация на плазмените аминокиселини, серумен карнитин, кръвна картина.
В урината: диференциращи се в урината аминокиселини, кетонни тела, култура на урина .
. ЗАБЕЛЕЖКА: Натрупването на органични киселини в кръвта и повишен амоняк могат да причинят мозъчен оток. Необходимостта от лумбална пункция трябва да бъде внимателно обмислена.
Незабавно лечение: Острото лечение на метаболитна декомпенсация при метилмалонова ацидемия (но също и при други органични киселини) включва:
2. Корекция на електролитни аномалии (метаболитна ацидоза, хиперамонемия, хипогликемия)
3. Спиране на катаболизма и насърчаване на анаболизма
4. Елиминиране на токсичните метаболити
5. Лечение на тригери (инфекция, излишен прием на протеин)
6. Допълнителни кофактори
1. хидратация
- Интравенозни течности, осигуряващи достатъчно глюкоза (10%) за спиране на катаболизма и бикарбонат (1,25-1,5 пъти повече от необходимото) за коригиране на ацидозата с корекция и промяна на ритъма. KCl се добавя, ако бъбречната функция е добра.
Разтворът на лактат Рингер НИКОГА не трябва да се използва при тези пациенти.
2. Корекция на електролитни аномалии
(i) Хипогликемия - Приложение на 33% глюкоза iv 1-2g/kg, последвано от 10% разтвор на глюкоза
(ii) Метаболитна ацидоза - болус NaHCO3 (1 mEq/kg) в случай на ацидоза с рН 600 μmol/L или постоянно повишени нива, трябва да се обмисли диализа.
3. Спиране на катаболизма и насърчаване на анаболизма
(i) ГЛЮКОЗА: Катаболизмът може да бъде спрян чрез прилагане на големи количества глюкоза (10%).
(ii) ПРОТЕИНИ: Пълно прекратяване на приема на протеини за 24-72 часа. Ако неврологичният статус не е нарушен, аминокиселинни състави, които не съдържат изолевцин, треонин, метионин и левцин, могат да се прилагат ентерално.
(iii) ЛИПИДИ: Интралипиди могат да се дават, за да осигурят допълнителни калории.
(iv) КАЛОРИИ: Калоричните нужди по време на период на декомпенсация, за да се подпомогне анаболизма, биха били с 20% по-високи от нормалните нужди от поддръжка.
4. ЕЛИМИНИРАНЕ НА ТОКСИЧНИ МЕТАБОЛИТИ
Корекцията на остри метаболитни нарушения (ацидоза, хипогликемия) може да помогне при лечението на енцефалопатия, свързана с остра метаболитна криза.
(I) L-карнитин Нивата на карнитин са ниски в органичните ацидемии поради повишената естерификация с метаболити на органични киселини. Прилага се смесен с 10% глюкоза и се прилага като инфузия, за да се осигурят 100 mg/kg за период от 24 часа (макс. = 5 грама/ден). Когато се понасят перорални течности, карнитин може да се прилага PO в доза от 100 mg/kg телесно тегло/ден.
(II) антибиотици: Чревните бактерии са важен източник на синтез на органични киселини (например пропионова киселина). Ерадикацията на чревната флора с перорални антибиотици може да ускори възстановяването при пациент в остра криза.
(III) хемодиализа: Ако пациентът е в кома, е показана диализа, за да се улесни по-бързото изчистване на метаболитните токсини.
5. ЛЕЧЕНИЕ НА ТРИГЕРИТЕ (инфекция, излишен прием на протеини)
6. ДОБАВКА С КОФАКТОРИ
Ориентация: Спешно лечение при пациенти с метилмалонова ацидемия в идеалния случай трябва да се извършва в отделения за интензивно лечение с опит в лечението на вродени метаболитни грешки.
Лекарствени взаимодействия: Лекарствата, съдържащи пропионат, валпроат, пивалинова киселина, нефротоксични вещества, трябва да се избягват възможно най-много при пациенти с метилмалонова ацидемия.
анестезия: Преди анестезия се препоръчва метаболитна оценка, включваща амоняк, рН, кръвни газове, ако те са ненормални или състоянието е нарушено, планираните интервенции трябва да се отложат. Преди интервенцията доставката се спира и се замества с 10% глюкоза и електролити, прилага се витамин В12, карнитин. Управлението след интервенция се основава на метаболитна стабилност.
Предпазни мерки: Избягване на продължително гладуване, инфекции - доколкото е възможно, редовно оценяване в експертни центрове.
Допълнителни терапевтични мерки: Терапия с биотин - където е достъпна и с опит.
Документални ресурси:
Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA, et al. Предложени насоки за диагностика и лечение на метилмалонова и пропионова ацидемия. Orphanet J Редки Dis. 2014; 9: 130.