Метаболитни ефекти на антихипертензивните лекарства - Swiss Medical Review
обобщение
Лечението на артериална хипертония предлага на лекаря богат избор от лекарства. Диуретиците и b-блокерите имат метаболитни ефекти върху липидния профил и глюкозната хомеостаза. По-голямата част от тези ефекти обаче са дозозависими, предвидими и контролируеми от начина на живот и диетични мерки. Честотата на диабет de novo тип 2 леко се увеличава от b-блокерите. За разлика от тях, калциевите антагонисти, АСЕ инхибиторите или ангиотензин II АТ1 рецепторните антагонисти са метаболитно неутрални. Основната цел на всички пациенти с хипертония е да се получи оптимален профил на кръвното налягане за защита на прицелните органи. В резултат на това употребата на диуретик и/или b-блокер от първа линия или в комбинация с други лекарства остава релевантна.
Въведение
Метаболитни ефекти според класа на лекарството
Диуретици
Антихипертензивната ефикасност на диуретиците е добре установена. Употребата им обаче е намаляла значително през последните години, вероятно поради страничните им ефекти като промени в метаболизма на въглехидратите и липидите, хипокалиемия и хипомагнезиемия. Всъщност диуретиците в днешно време често се считат за лечение на втори избор, въпреки клиничните доказателства за способността им да намаляват сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
Ефекти върху липидния профил
Диуретиците повишават LDL холестерола и триглицеридите. По-специално, тиазидите причиняват повишаване на LDL и VLDL-холестерола, докато HDL фракцията остава непроменена. 1 Хлорталидонът е свързан с намаляване на HDL-холестерола. Известно е, че бримковите диуретици повишават триглицеридите, общия холестерол и LDL-холестерола, докато намаляват фракцията на HDL-холестерол. 2 Метаболитният ефект на бримковите диуретици се влошава от едновременното приложение на триамтерен. Важно е да се отбележи, че промените в липидния профил зависят от дозата и продължителността на употреба. 3 Всъщност дългосрочните проспективни проучвания показват значително увеличение на серумните нива на различните фракции на холестерола само през първата година. Здравните и диетични мерки като нискокалорична диета и диета с ниско съдържание на мазнини могат да противодействат на неблагоприятните липидни ефекти на диуретиците. 4 И накрая, някои диуретици като спиронолактон или индапамид са напълно неутрални по отношение на липидите.
Ефекти върху въглехидратния метаболизъм
При пациенти с диабет и хипертония строгият контрол на кръвното налягане под 130/80 mmHg е от решаващо значение, за да се намали рискът от инсулти, сърдечни събития и смъртност. Многобройни проучвания обаче показват, че за постигане на тази цел повече от 60% от пациентите се нуждаят от лечение, комбиниращо поне два класа лекарства. Следователно диуретиците остават изцяло показани при пациенти с хипертония, диабетици или не, за да се оптимизира контролът на артериалното налягане, което често е недостатъчно при други лекарства. Въздействието върху заболеваемостта и/или смъртността при по-добър контрол на кръвното налягане при тези пациенти значително надвишава възможните метаболитни промени, които могат да се наблюдават. От друга страна, тези метаболитни ефекти могат да бъдат намалени или отменени чрез комбинация с АСЕ инхибитори и чрез промени в начина на живот. 7
Хиперурикемия
Голям брой пациенти на диуретици развиват дозозависима хиперурикемия, но малцина проявяват симптоми на подагра, ако дозата на диуретика остава ниска. 8 От друга страна, с увеличаване на дозите пристъпите на подагра се увеличават и трябва да се обърне специално внимание при пациенти, за които вече е известно, че имат пристъпи на подагра. Въздействието на хиперурикемията върху сърдечно-съдовата и бъбречната прогноза на пациентите остава силно обсъждано. Хиперурикемията наистина е много силно свързана с висока честота на сърдечно-съдови събития и според някои епидемиологични проучвания употребата на диуретици може да бъде един от факторите, които свързват хиперурикемията със съдови усложнения. Настоящата хипотеза е, че хиперурикемията, предизвикана от диуретици, ограничава потенциалните сърдечно-съдови ползи от този клас лекарства. 9
Бета-блокери
Ефекти върху липидния метаболизъм
Неселективните b-блокери и селективните b1 блокери често се свързват с повишаване на VLDL-холестерола и триглицеридите от порядъка на 25% и намаляване на HDL-холестерола с 10-15%, докато общият холестерол n не се променя значително. Тези ефекти изглежда са свързани с потискането на липопротеин липазната активност. Въпреки това, клиничното значение на тези индуцирани промени в липидите не е добре установено. Трябва да се отбележи, че b-блокерите с присъща симпатикомиметична активност като пиндолол, окспренолол и ацебутолол, които почти не се използват в днешно време, имат по-малко неблагоприятни ефекти и/или са неутрални по отношение на липидния метаболизъм.
Въглехидратният метаболизъм
Много лекарства от този клас пречат на метаболизма на въглехидратите. Ефектът им също варира в зависимост от вида на лекарството и използваната доза. Неселективните b-блокери предизвикват повишаване на непоносимостта към кръвната захар и глюкозата. 11 Въпреки че механизмите, отговорни за тези ефекти, са неясни, е описано намаляване на секрецията на инсулин от В-клетки на панкреаса. Други данни показват, че някои b-блокери имат различен ефект върху инсулиновата чувствителност. Карведилол, лекарство с α и β-блокиращи свойства, има благоприятен ефект върху инсулиновата чувствителност и глюкозния толеранс в сравнение с метопролол и атенолол. Това вероятно се обяснява с a-блокерния компонент, който е отговорен за увеличаване на периферния плазмен поток и усвояването на глюкоза от скелетните мускули.