Метаболитна хирургия Диабетиците се възползват - независимо от теглото им
Scheurlen, Katarina M .; Billeter, Adrian T .; Мюлер, Beat P.
По време на бариатрична процедура хирургът натиска бутона за нулиране за метаболизма. Положителните ефекти от операциите могат да се усетят чак до генома - и са загадка.
Метаболитната хирургия премества фокуса на бариатричните интервенции далеч от чистата бариатрична хирургия. Той се фокусира върху терапията на метаболитни заболявания и техните усложнения, независимо от наднорменото тегло. Новите S3 насоки за „Хирургия при затлъстяване и метаболитни заболявания“ от февруари 2018 г. за първи път ясно разделят метаболитните интервенции от класическата бариатрична хирургия. При пациенти със захарен диабет тип 2 и ИТМ> 40 kg/mІ, вече има основни показания за операция, без да е необходима предходна концепция за мултимодална терапия за намаляване на теглото.
Проспективни и рандомизирани контролирани проучвания показват, че метаболитните интервенции могат да постигнат ефективна ремисия на диабета и подобрение на свързаните с диабета усложнения (1–5). Как интервенцията променя метаболизма не може да се обясни единствено с постигнатото намаляване на теглото и все още не е достатъчно разбрано.
Като част от проучванията DiaSurg-1 и DiaSurg-2 в Хайделберг, пациенти, които все още не са били много затлъстели (ИТМ 25-35 kg/m 2) с инсулинозависим захарен диабет тип 2, които не могат да бъдат контролирани от лекарства, са били подложени на стомашна байпас (5, 6 ). И тук диабетичният метаболитен статус и свързаните с него вторични заболявания като диабетна невропатия и нефропатия бяха повлияни положително - въпреки че намаляването на теглото беше по-малко, отколкото при класическите пациенти със затлъстяване (5, 7).
Сърцевината на ефекта от стомашните ръкави и операциите за стомашен байпас се крие в влиянието върху сложни метаболитни процеси, които включват промени в стомашно-чревните хормони, чревно-мозъчната ос, микробиома и чернодробния метаболизъм, както и намаляването на възпалителните процеси и оксидативния стрес (8-10 ). В допълнение, метаболитните ефекти очевидно се предизвикват и от следоперативна промяна в генната експресия на протеини, които определят енергийния и топлинен баланс (11).
Значително по-малко усложнения, свързани с диабет
Ако се сравни ефектът от консервативната медикаментозна терапия с метаболитна хирургия по отношение на диабетните усложнения, последният получава постоянно по-добри резултати (таблица) .
Това вече беше показано от проучването на шведските затлъстели лица (SOS) при затлъстели хора (ИТМ> 40 kg/m 2), започнало преди 30 години: Оперираните пациенти постигнаха значително по-висока ремисия на диабета (72%) 2 години след операцията на тези с медикаментозна терапия (16%). В допълнение, има значително по-ниска честота на макросъдови усложнения на 1000 пациентски години живот (py) (1) с 31,7 при оперираните и 44,2 в контролната група.
Те включват атеросклероза на крайниците (периферна артериална оклузивна болест, PAD), синдром на диабетно стъпало, сърдечно-съдови усложнения (коронарна болест на сърцето, ИБС, миокарден инфаркт) и инсулти. В допълнение, има значително по-ниска честота на микроваскуларни усложнения, като диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия, след хирургична терапия в сравнение с консервативна терапия (20,6 срещу 41,8 на 1000 рр).
Резултатите от собствения ни мета-анализ на макросъдови усложнения след метаболитни интервенции при пациенти с диабет тип 2 и ИТМ 2 показват значително по-ниска обща и сърдечно-съдова смъртност след метаболитна хирургия и по-ниска честота на миокарден инфаркт в сравнение с консервативната терапия (собствени, непубликувани данни).
В наскоро публикуван мета-анализ на микроваскуларните усложнения при диабетици тип 2 след хирургична срещу лекарствена терапия беше показано, че не само честотата на ретинопатия, нефропатия и невропатия е по-ниска след операция. Дори явната диабетна нефропатия може да се подобри, ако не се нормализира, при всеки втори опериран пациент (12) (графика).
Противно на резултатите от SOS проучването, което демонстрира този положителен ефект само в рамките на 4 години от диагнозата на диабета, нашият мета-анализ показа, че може да се постигне значително подобрение на микроваскуларните усложнения дори при дългосрочен диабет. Средната продължителност на диабета е 6,4 ± 2,7 години при хирургично лекувани пациенти и 6,9 ± 3,7 години при консервативно лекувани пациенти. Степента на ремисия на диабет тип 2, определена съгласно съответните критерии на проучванията на базата на HbA1c или кръвна захар на гладно, е била 42,3% след операция и 10,9% след консервативна терапия, което прави хирургичната терапия значително значително по-добра (12) (графика).
Бъбрекът се възстановява по-ефективно от лекарствата
Това не може да се постигне с консервативна лекарствена терапия (антагонисти на ренин ангиотензин, корекция на кръвното налягане и терапия за понижаване на холестерола). Това може само да забави развитието на съществуваща нефропатия. Операциите, взети под внимание при този мета-анализ, включват не само метаболитни интервенции като стомашен ръкав и стомашен байпас, но също и стомашна лента и стомашна пластична хирургия. Ако се вземе предвид този факт, може да се приеме, че пациентските колективи с чисто метаболитни интервенции биха имали значително по-голямо предимство. Това е особено важно, тъй като диабетната нефропатия е силно свързана със сърдечно-съдови събития. Доказано е, че пациентите с диабетна нефропатия имат особено висок сърдечно-съдов риск (13). В допълнение, диабетната нефропатия е едно от най-скъпите усложнения при диабет (14, 15).
Механизмите на ефектите на метаболитните операции върху бъбречната функция отчасти все още не са разбрани. Има данни от експерименти с животни, че наред с други неща, адипокин адипонектинът играе ключова роля (16). Директен ефект на адипонектин върху морфологията на подоцитите върху гломерулната базална мембрана е демонстриран при модели на мишки от различни проучвания. След това адипонектинът регулира възпалителните процеси и оксидативния стрес, при което дисфункционалните подоцити се регенерират. След това албуминурията като клинично установен параметър на бъбречната функция при напреднала бъбречна недостатъчност намалява (16). Адипонектин също има положителен ефект върху сърдечно-съдовото здраве и следователно е подходящ медиатор, чрез който метаболитните интервенции засягат бъбреците, а също и сърдечно-съдовата система.
Мазният черен дроб и NASH се възстановяват след процедурата
Полезните ефекти от метаболитните интервенции отиват още по-далеч. Те могат също да доведат до подобрение или дори ремисия на безалкохолно мастно чернодробно заболяване или неалкохолен стеатохепатит (17–20). Понастоящем метаболитната хирургия е най-ефективната от наличните терапии с NASH. Това важи по-специално за напреднал неалкохолен стеатохепатит (NASH) - включително чернодробна фиброза (21).
При пациенти със затлъстяване с ИТМ> 35 kg/mІ, диабет тип 2 плюс безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD) с предоперативно повишени трансаминази (ALT)> 35 U/l) чернодробната функция се подобрява както след стомашен ръкав, така и чрез стомашен байпас значими. Докато аланин аминотрансферазата се нормализира при всички пациенти след операция на стомашния ръкав, стойностите на ALT> 35 U/l се откриват при 41% от пациентите след стомашен байпас (20).
Преди почти 20 години в проучването за диабет във Верона инсулинозависимите диабетици с чернодробна цироза са имали значително повишен риск от смъртност (22). Днес диабет тип 2 се счита за основен рисков фактор за NASH и рисков фактор за поява на хепатоцелуларен карцином (HCC). Особено важно е да се подчертае, че при NASH, свързан с диабет тип 2, HCC често може да възникне директно от чернодробна фиброза, без да преминава през цироза (23, 24). Не е ясно обаче дали NAFLD или NASH са усложнение на диабет тип 2 или дори неговата причина (25–27).
В експерименти с животни най-малкото е наблюдавано, че NASH при диабетици тип 2 може да доведе до чернодробна фиброза поради увеличеното натрупване на „крайни продукти за напреднала гликация“ (AGEs). Развитието на AGEs се благоприятства от оксидативен стрес и не-ензимно гликозилиране при диабетни метаболитни условия (28). Възможни причини за положителните ефекти на метаболитната хирургия върху NAFLD или NASH са подобряване на баланса на жлъчните киселини, както и хомеостазата на митохондриалната енергия и метаболизма на мастните киселини (по-специално синтеза на мазнини в черния дроб) чрез регулиране на постоперативния хормон и адипокин.
Как оперативно се укрепват системите „Отбрана“
Постоперативно изглежда също така има намаляване на оксидативния стрес и реактивните метаболити, както и повишено регулиране на така наречените молекулярни защитни системи, което от своя страна може да намали оксидативния стрес (29). Според насоките на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD), загуба на тегло от около 10% е необходима като част от консервативната терапия за подобряване на NAFLD и провъзпалителния метаболитен статус (30). При пациенти със затлъстяване с диабет тип 2, индексът HOMA спада значително само една седмица след операция на стомашен байпас. В допълнение, митохондриалната функция се подобрява и оксидативният стрес се намалява (31).
Дългосрочни ефекти от консервативните терапии в сравнение с операцията
Според настоящите насоки S3, стандартизираната медикаментозна терапия се фокусира върху намаляването на риска от макро- и микроваскуларни усложнения, намаляване на заболеваемостта и смъртността и повишаване качеството на живот на пациентите. За разлика от метаболитните операции, консервативните терапии досега не са довели до намаляване на сърдечно-съдовите усложнения, дори при интензивни интервенции в начина на живот след 10 години, въпреки намаляването на теглото и подобрения гликемичен контрол (3).
Дори засилването на лекарствената терапия със строг контрол на кръвната захар и целеви HbA1c на ®). В сравнение с плацебо, empagliflozin показва значително по-ниски стойности на HbA1c в проучвания за одобрение 24 седмици след началото на терапията (37, 38). В контекста на проучването EMPA-REG-OUTCOME за първи път е демонстриран положителен ефект на перорално антидиабетно лекарство върху сърдечно-съдови усложнения и сърдечно-съдова смъртност при диабетици (37).
В допълнение, има по-ниска честота на диабетни нефропатии и забавена прогресия на съществуваща нефропатия поради нефропротективен ефект (38). Подобрението на бъбречното увреждане, измерено чрез албуминурия, обаче не може да бъде определено.
Метаболизмът също е от полза, ако имате леко наднормено тегло
Междувременно обхватът на приложенията за метаболитни интервенции е разширен, за да може по-добре да се озвучат независимите от теглото ефекти върху метаболизма.
Поради успеха при много затлъстели пациенти, бяха проведени допълнителни проучвания с пациенти с диабет тип 2, които показват по-нисък ИТМ (50 kg/mІ и недостатъчна загуба на тегло с „загуба на излишно тегло“ (EWL) ≤ 25%) значително подобрение кръвна захар на гладно, по-ниска нужда от лекарства за контрол на диабета и значително намаляване на кардиометаболитни рискови фактори като артериална хипертония и хиперлипидемия (40).
Доказано е също така, че степента на ремисия на диабет тип 2 след стомашен байпас е значително по-висока при една и съща загуба на тегло и в двете групи в сравнение със стомашната лента, която е единствената чисто рестриктивна бариатрична процедура освен стомашния балон (41).
Ефектите от метаболитната хирургия не зависят само от загуба на тегло, това може да бъде ясно заключено.
Понастоящем обаче липсват проучвания, които изрично да доказват независимостта от тежестта на механизмите на метаболитните интервенции. Понастоящем също не е ясно до каква степен хирургичната операция на стомашния байпас или операцията на стомашния байпас превъзхожда различните диабетни усложнения и какви са дългосрочните метаболитни ефекти на операцията.
Д-р мед. Катарина М. Шюрлен,
Прив.-Доз. Д-р мед. Адриан Т. Билетер,
Професор доктор. мед. Победете П. Мюлер
Клиника по обща, висцерална и трансплантационна хирургия, Университетска болница Хайделберг
Конфликт на интереси: Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.