Метаболитен синдром - лечение на широко разпространено заболяване • общопрактикуващ лекар онлайн
Метаболитният синдром включва заболявания на диабет тип 2, артериална хипертония, дислипидемия и нарушение на разпределението на висцералните мазнини. По-рано осмиван като „синдром на просперитета“, сега той е изложен като основна причина за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Лечението на сърдечно-съдови усложнения като инфаркт, инсулт, бъбречна недостатъчност и др. Причинява 90% от преките разходи. Добрият контрол на кръвната захар, кръвното налягане и липидите може да намали сърдечно-съдовия риск. Ето защо семейният лекар е много важен тук. Следващата статия има за цел да предостави помощ.
Поради драматичните промени в упражненията и хранителните навици, разпространението на заболявания на метаболитния синдром се е увеличило значително през последните години. Проучванията в германските общопрактикуващи практики показват, че средният ИТМ при диабет тип 2 е 30 и че при над 60% има и нарушение на липидния метаболизъм и артериална хипертония.
Мултимодална терапия в търсенето
Метаболитно-сърдечният континуум (фиг. 1) показва пряката връзка между висцералното разпределение на мазнините, което предизвиква инсулинова резистентност, стимулиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система чрез бъбречна компресия, дислипидемия и диабет тип 2. Поради своята сложност, мултимодалната терапия се препоръчва от много международни и национални специализирани дружества днес. В допълнение към лечението на диабет тип 2, това включва лечение на артериална хипертония и дислипидемия, при което трябва да се обърне внимание на понижаването на LDL холестерола. Освен това се препоръчва използването на ASA за подобряване на реологията. Чрез последователно определяне на всички рискови фактори с течение на времето може да се постигне намаляване на риска от 35%; това съответства на брой, необходим за лечение от 3,5 (STENO-2). Леченията за всеки фактор са разгледани по-долу.
Диета и упражнения
Във всеки човек през предишния си живот са се натрупали навици. Тук по-специално психологическите аспекти като осъзнаване на тялото, страхове и депресия също играят важна роля. Това е една от причините всички предишни подходи да не са довели до значителни промени. По-специално програмите за намаляване на теглото, които се провеждат с големи усилия за пациенти, лекари, а също и платци, показват драматично противоречие между очакваните и постигнатите цели. В същото време устойчивостта често не отговаря на очакванията. Особено диетичните програми, които се основават на временно ограничаване на калориите и отказът от хранителен компонент, водят до подчертан йо-йо ефект след края на същия. Една от причините за това със сигурност е намаляването на нуждата от калории, свързано с ограничаване на калориите, което е дълготрайно.
Въпреки това, тъй като диетата и упражненията съставляват около 80% от терапията, тази област е от голямо значение въпреки този проблем. Дневниците за диета и упражнения, които създават представа за ежедневието на пациента, могат да бъдат много полезни тук. По-специално семейните лекари, които често имат дългосрочни, често между поколения връзки със своите пациенти, могат да събират по-реалистични данни тук. Крачкомерите са полезни и за показване на липса на упражнения.
В случай на хипертония, ограничаването на солта е много важно, тук първите успехи вече могат да бъдат постигнати чрез "прогонване" на контейнера за сол от масата. При диабет тип 2 калорично балансирана диета с високо съдържание на фибри и избягване на „бързи“ въглехидрати играят основна роля. Чрез увеличаване на движението, метаболизмът може да бъде стимулиран и инсулиновата резистентност може да бъде значително подобрена. За да постигнете ефект на намаляване на теглото и да постигнете подобрение в кардиометаболитната фитнес, са ви необходими около 30 минути упражнения на ден или около 10 000 стъпки на ден. Диетичната дислипидемия може да бъде постигната чрез намаляване на количеството животински мазнини в храната. Най-скъпият колбас, най-евтиното сирене, месото три пъти седмично, речната риба три пъти седмично и други зеленчуци, както и предпочитанието към растителни масла могат да понижат LDL холестерола с до 20%. Освен това трябва да се препоръча спиране на тютюнопушенето.
Лечение на хипертония
При над 90% от пациентите причината за хипертонията е идиопатична. При вторичната хипертония разпространението на нормокалемичен хипералдостеронизъм е високо. Поради явното преобладаване на първичната хипертония, терапията има приоритет пред диагнозата. Тъй като пациентите с хипертония имат двукратно повишен риск от сърдечно-съдови усложнения като инфаркт или инсулт, лекарствата със сърдечно-съдова защита трябва да имат приоритет.
Лекарствената блокада на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) се е утвърдила като първи избор поради нейната широка ефективност, която е доказана в проучвания. В Германия АСЕ инхибиторите обикновено са първият избор и сартаните могат да се използват в случай на непоносимост. Тези две вещества имат положителен ефект върху глюкозния метаболизъм и върху миокардната хипертрофия, която често се среща при артериална хипертония и която е важен предиктор за сърдечната смъртност. На 25% хипертоничната нефропатия е второто най-често срещано бъбречно заболяване. Появата на протеинурия е определящ фактор за смъртността. Тази протеинурия може да бъде повлияна положително и от лекарства от RAAS.
Както е показано в HOT и много други изследвания, често се налага да се използват две до три или повече лекарства за адекватен контрол на кръвното налягане. Калциевите антагонисти от типа амлодипин са метаболитно неутрални и имат страхотен кардиопротективен ефект. При монотерапията те често водят до периферни отоци, тъй като причиняват само разширяване на предкапилярните съдове. Този страничен ефект обаче може да бъде значително намален чрез едновременното приложение на RAAS блокер, тъй като тези вещества разширяват пре- и пост-капилярните съдове. Поради тази причина те играят все по-важна роля. Тези вещества също имат нефропротективен ефект и могат да забавят прогресията на албуминурията. Циклични диуретици като Б. Хидрохлоротиазидът задържа задържането на калий с прилагане на RAAS блокери и има положителен ефект върху периферния оток.
Кой е идеалният печат?
Въпросът за „идеалното“ кръвно налягане получи по-добър отговор през последните години. Днес препоръките на всички големи специализирани общества (EASD, ADA, DDG, BDI, DHL, DEGAM) са съвместими. Тъй като рискът от инфаркт на миокарда отново се увеличава систолично от стойностите на RR под 120 mmHg, стойностите на RR трябва да бъдат около 130/80 mmHg при наличие на диабет тип 2, иначе под 140/90 mmHg, при хора над 80 години под 150/90 mmHg (DHL 2013). Особено при по-възрастните хора кръвното налягане не трябва да се настройва твърде силно, тъй като церебралната и коронарната перфузия не е достатъчна поради по-голямата съдова ригидност, когато стойностите са твърде ниски.
Основен проблем е намаляването на придържането към терапията с увеличаване на броя на таблетките. Използването на комбинирани препарати (напр. Тройни терапевтични средства) може да бъде от решаваща полза тук. Тогава често има значителен спад на RR, така че си струва да намалите дозата наполовина при смяна.
Лечение на диабет тип 2
С почти 8 милиона страдащи в Германия, диабет тип 2 е едно от широко разпространените заболявания. Диабетиците имат 3,5 пъти по-висок риск от инфаркт и инсулт в сравнение с тези, които нямат, а ако има ИБС, рискът се увеличава 10 пъти.
Самото понижаване на HbA1c в никакъв случай не е достатъчно за намаляване на смъртността, като например Б. е показано в ACCORD, че други фактори на заболеваемостта на метаболитния синдром също трябва да бъдат лекувани. И тук теглото, особено разпределението на висцералните мазнини, но също и хипогликемията, играят важна роля. По-специално при по-възрастните пациенти има все повече доказателства за по-бързо прогресиране на деменцията с честа хипогликемия. Ето защо терапията е станала силно индивидуализирана, както беше показано наскоро в становището на EASD/ADA 2013.
В случай на по-продължителен ход на заболяването, нарушено възприемане на хипогликемия, по-напреднала възраст, целта е стойностите на кръвната захар под 200 mg%, целите на HbA1c под 8% и избягването на хипо, докато целите иначе са по-твърди. Независимо от това, лекарствата трябва да бъдат критично изследвани за техните сърдечно-съдови ползи, риска от хипогликемия и техните анаболни ефекти. Това е ясно отразено в дискусията за по-новите антидиабетни лекарства в НВЛ.
DEGAM посочва, че допълнителните ползи от по-новите вещества (напр. DPP-4 инхибитори, SGLT-2 инхибитори и т.н.) все още не са ясно предоставени и следователно благоприятства прилагането на метформин след тренировка, хранителни съвети и при липса на противопоказание Сулфонилурейни (SU) или инсулин. За разлика от тях, DDG и DGIM препоръчват инкретинови миметици и инхибитори на SGLT-2 като добавки по отношение на EASD и ADA, именно поради техния положителен ефект върху теглото, липсата на хипогликемия и антихипертензивния ефект. Също така има все повече доказателства в мета-анализите за отрицателни сърдечно-съдови ефекти на SU. В допълнение към повишения риск от хипогликемия и увеличаващия теглото ефект до 5 кг за десет години, отделните патомеханизми все още не са ясно изяснени.
Също така по отношение на употребата на инсулин, което се препоръчва от DEGAM след приложение на SU, промяната на парадигмата при DDG става по-късна при прилагане на инсулин. Късната употреба на инсулин е оправдана с често свръхпредлагане на инсулин в случай на инсулинова резистентност, с увеличаване на теглото (до 10 kg за 10 години) и с повишен риск от хипогликемия. Това винаги трябва да се взема предвид. BOT (метформин с напр. Гларгин), CT (смесено приложение на инсулин) и използването на аналогови инсулини трябва да бъдат предпочитани поради по-ниския ефект върху наддаването на тегло и по-ниския риск от хипогликемия. Препоръките са в състояние на промяна и резултатите от големи проучвания на крайните точки остават да се видят.
Лечение на дислипидемия
Първичната терапия на нарушение на липидния метаболизъм се препоръчва от риск от 10% от инфаркт или инсулт през следващите 10 години. Калкулатори на риска като Б. PROCAM, Framingham и др. Помощ. Вероятно. Определянето на липопротеин а също може да играе роля като определящ фактор за фамилна дислипидемия. Диабетиците имат 3,5 пъти повишен риск, поради което преобладават LDL целевите стойности под 100 mg/dl, с допълнителна ИБС със статус след миокарден инфаркт под 70 mg/dl. В допълнение към диетичните мерки, описани по-горе, първият избор са статините; ако терапията е недостатъчна, използването на езетимиб може да се обсъжда в отделни случаи. Фибратите не можаха да демонстрират никаква ясна допълнителна полза в ACCORD. Ползите от други вещества предстои да се разберат.