Местоположението на възпалението в червата определя концепцията за лечение
Активността на заболяването и разпространението на възпалението в червата определят концепцията за лечение на пациенти с улцерозен колит в остър епизод. При тези пациенти основната цел е да се постигне продължителна ремисия и да се избегнат хирургични интервенции. Аминосалицилатите (5-ASA) - орални или ректални - са първият избор при терапия за поддържане на ремисия, която продължава най-малко две години.
Публикувано: 11/02/2005, 8:00 ч.
Йорг Алберт и Волфганг Флейг
В Германия около двама на 1000 души страдат от улцерозен колит. Повечето пациенти получават заболяването на възраст между 20 и 35 години, но първото начало е възможно и при възрастни хора или малки деца.
Пациентите с улцерозен колит имат генетична дисфункция на имунната система, като в този случай задействащите събития могат да отключат заболяването.
Настоящите насоки на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS) представляват базирана на доказателства терапия за улцерозен колит, която е разгледана по-долу (www.dgvs.de/leitlinien.htm).
Остра обостряне при улцерозен колит
Острият епизод на улцерозен колит се характеризира, наред с други неща, с кървава диария и тенезми. Клиничната картина и лабораторните маркери на възпалението потвърждават активността на заболяването - степента се определя ендоскопски и хистологично.
За да се очертаят инфекциозните причини, трябва да се създадат култури на изпражнения за патогенни микроби и да се изключи специално инфекцията с Clostridium difficile и CMV. Фулминантното обостряне като екстремна форма на остър колит се характеризира и със системно възпаление с тахикардия, треска, загуба на тегло и лошо общо състояние на пациента.
Перфорацията или токсичният мегаколон са заплашителни усложнения, които могат да бъдат разпознати чрез конвенционални рентгенови лъчи или техники за радиологично напречно сечение и чрез ултразвук с висока разделителна способност.
Активността на заболяванията и разпространението на възпалението в червата определят концепцията за лечение. Целта е да се подобрят острите симптоми, т.е. да се предизвика ремисия и да се повлияе благоприятно в дългосрочен план. Търси се трайна ремисия, избягване на хирургични интервенции и профилактика на усложнения.
Ниво 1 + локални стероиди (клизма/пяна), напр. Будесонид 2 mg/ден в продължение на най-малко 4 седмици
Етап 1 + перорално приложени системно активни стероиди
перорално прилаган 5-ASA, 3-4,8 g/ден
системно ефективни стероиди, прилагани орално или парентерално (+ 5-ASA орално)
При по-леки колити лечението се прилага само локално: В зависимост от местоположението, препаратите на 5-ASA (5-аминосалицилати) се прилагат орално или ректално. Супозиториите с 5-ASA са ефективни при проктит, а клизма или пяна за проктосигмоидит.
В случай на възпалителни промени до лявото огъване на дебелото черво, комбинацията с орален аминосалицилат изглежда има смисъл. Пероралната терапия става по-малко зависима от приема на храна, ако се използват така наречените препарати за пелети; ефектът на тези агенти в дисталното черво също изглежда подобрен в сравнение с таблетките.
Ако пациентите не реагират адекватно на 5-ASA терапия, трябва да се използват допълнителни стероиди като клизма или пяна. Като цяло, препаратите с пяна са лесни за работа и по-малко стресиращи, тъй като са по-малко обемни от установените препарати за клизма. Терапията трябва да продължи най-малко четири седмици.
Абсолютна индикация
Относителни показания
Ако първичната терапия не успее или възникне сериозно обостряне на заболяването, са показани системно ефективни стероиди. Те се прилагат перорално, при фулминантна атака и парентерално (1 - 1,5 mg/kg телесно тегло еквивалент на преднизолон на ден).
Пациентите трябва да реагират клинично на тази терапия в рамките на няколко дни. След това дозата се намалява. Трябва да се отбележи, че костната плътност на пациента вече намалява значително след няколко седмици стероидна терапия. Следователно, когато е предвидимо дългосрочно приложение на стероиди, от самото начало е показано заместване с калций (2 - 3 х 0,5 g/ден) и витамин D (800 IU на ден).
Циклоспорин може да се дава в случай на тежки противопоказания за стероиди или при терапевтично епизод. Поради ниската доза от 2 mg/kg телесно тегло, може да се очакват по-малко странични ефекти със същата ефективност в сравнение с използваната преди това по-висока доза от 4 mg/kg телесно тегло - дългосрочният успех на тази терапия все още не е доказан.
Пациентите обикновено могат да се хранят през устата; парентералното хранене рядко носи предимства. В случай на дефицит и тежка анемия обаче терапевтичната интервенция трябва да се предприеме своевременно.
Целта на хирургичната терапия е да контролира животозастрашаващи усложнения или да лекува изчерпана консервативна терапия; в някои случаи качеството на живот може да се подобри (таблица, вж. стр. 9). Стандартната хирургична процедура е възстановителна прокто-колектомия с илео-торбичка-анална анастомоза.
Поддържане на ремисия и хронично активен курс
Ако е доказан улцерозен колит, винаги е показана терапия за поддържане на ремисия. Това продължава поне две години. От една страна се постига поддържане на ремисия, от друга страна, колоректалните карциноми се появяват по-рядко. Аминосалицилатите (5-ASA) са първият избор, въпреки че наличните препарати са до голяма степен еквивалентни. Начинът на приложение - орален или ректален - зависи от модела на заразяване на заболяването (таблица, виж по-горе).
Системно ефективните кортикостероиди не са подходящи за продължителна терапия за поддържане на ремисия поради техния профил на странични ефекти. Ако първичната терапия с 5-ASA не е достатъчна, е възможна комбинирана терапия с аминосалицилати (орално плюс ректално) или увеличаване на оралната доза; освен това терапия с азатиоприн (2 до 2,5 mg/kg телесно тегло/ден) или Трябва да се има предвид 6-меркаптопурин (1,5 mg/kg телесно тегло/ден). Пробиотикът (E. coli Nissle) също е успял да предостави доказателства за ефективност при поддържане на ремисия.
Хронично активен курс е, когато има поне два рецидива на колита годишно. Това засяга около десет до 15 процента от пациентите. Клиничните симптоми са основен критерий за тази диагноза. Следователно може да се наложи отново съответна диференциална диагноза, особено ако имуносупресивната терапия насърчава инфекциите. Индикацията за колектомия трябва да бъде изследвана, консервативните възможности са главно азатиоприн/6-меркаптопурин.
Ефектът на азатиоприн/6-меркаптопурин се проявява най-рано след шест до дванадесет седмици и може да бъде надеждно оценен едва след шест месеца. Поради миелотоксични и хепатотоксични странични ефекти, лабораторните проверки са показани на редовни интервали (кръвна картина и ALAT (аланин аминотрансфераза) след 1, 2, 4, 8, 12 седмици, на всеки дванадесет седмици след това). Освен това трябва да се обърне внимание на развитието на панкреатит. Продължителността на терапията е от три до пет години.
Тъй като клетъчните и молекулярните механизми на възпалителното заболяване на червата са по-добре разбрани, терапевтичните изходни точки станаха достъпни за пряка намеса във възпалителната каскада. Така че окончателната имуномодулираща терапия е просто "поддържане на контрол" на възпалението.
Сега, когато анти-TNF-α антителата инфликсимаб постигнаха огромни успехи в лечението на болестта на Crohn, има нови данни, които показват подобна ефективност при пациенти с рефрактерен улцерозен колит. Някои други терапевтични агенти са ефективни: Приложен локално EGF (епидермален растежен фактор) и няколко антитела показват първоначални положителни резултати от проучването (например анти-CD3, анти-IL6 антитела).