Мехури по кожата и лигавицата - има ли имунен дефект зад тях?

Мехурите по кожата или лигавиците могат да имат различни причини, една от които е така наречените автоимунни булозни дерматози (BAID). Когато тялото произвежда антитела срещу структурите на кожата, кожата се отделя и мехури. Групата на тези автоимунни мехурчета включва няколко кожни заболявания, които могат да възникнат на всяка възраст. Най-често срещаният е булозен пемфигоид (BP), който засяга предимно възрастни пациенти.

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris се среща в Германия с честота между 0,5 и един случай на 1 милион [1]. Болестта най-често се проявява през четвъртото до шестото десетилетие от живота. Загубата на адхезия, причинена от автоантитела, се извършва в траепидермално (супрабазално). Следователно пикочните мехури са предимно отпуснати. Те бързо се спукват и водят до болезнени ерозии (фиг. 1). Мехурите се появяват не само по кожата, засегнати са и лигавиците [5]. По правило пемфигус вулгарис се появява за първи път върху устната лигавица (фиг. 2).

Други места за пристрастие са скалпът и тялото. Неповреденият епидермис може да бъде изтласкан с пръст (Николски I подписвам). В редки случаи някои лекарства могат да предизвикат пемфигус, дори след години на добра поносимост (Таблица 2) [11]. Известна е и паранеопластична форма.

Булозен пемфигоид (BP)

BP е най-често срещаният представител на BAID (Таблица 1). Честотата на заболяването е между 2,5 и 42,8 случая на милион [1]. Пикът на заболеваемост се достига между 70 и 80 години [1].

Мехурчетата се извършват субепидермално. Проявите върху кожата могат да бъдат много полиморфни. Физикалният преглед обикновено разкрива симетрично разпределени, сърбящи, пълни мехури по зачервена или здрава кожа (Фиг. 3) [7, 14]. Сайтовете за предилекция са флексорните страни на крайниците. На второ място се развиват инкрустирани ерозии. Понякога пруриго или подобни на екзема кожни промени се появяват без образуване на мехури (фиг. 4) [7, 14]. Лигавиците също са засегнати в 10-30% от случаите. Ходът на BP е предимно самоограничаващ се. Това образуване на мехури рядко се предизвиква от тумори или лекарства (Таблица 2).

Свързани заболявания

Въпреки че е установена връзка между АН и някои неврологични и психиатрични заболявания като болестта на Паркинсон, множествена склероза, апоплексия и деменция [2, 3, 16], това не води до никакви терапевтични последици.

По-нататък BAID

Лигавицата пемфигоид (MMP) засяга главно лигавиците. Често се появяват белези, които могат да причинят необратими и агонизиращи усложнения (напр. Стеноза на ларинкса) [7]. Ходът на MMP е силно хроничен и често неблагоприятен [6].

Херпетиформният дерматит на Дюринг (DHD) е кожна проява на целиакия. Това хронично заболяване на тънките черва обикновено протича леко или безсимптомно. Среща се в един до пет случая на 1 милион [7]. Пикът на заболеваемост в Европа е на възраст между 25 и 55 години. Пълните, херпетиформни подредени везикули се появяват върху кожни участъци, които са изложени на натиск или напрежение, като лакти, колене или седалище (сакроглутеални). Често везикулите липсват, вместо това има инкрустирани ерозии, папули или екскориации, причинени от силен сърбеж (фиг. 5) [12]. DHD често се свързва с други автоимунни заболявания (напр. Автоимунен тиреоидит, захарен диабет, пернициозна анемия) [7].

Диагноза

Рутинната лаборатория е полезна, дори ако има съмнение за BAID. Промените в кръвната картина, като еозинофилия, могат да показват BP. Признаци на храносмилателна слабост (малабсорбция), напр. Б. макроцитна или желязодефицитна анемия и дефицит на витамин D са типични за DHD. Лекарят трябва да попита за приема на потенциално отключващи лекарства (Таблица 2) [6, 11]. Окончателната диагноза се поставя от дерматолога. В допълнение към анамнезата и физическия преглед, той се основава на оценката на кожни проби, т.е. на дерматохистологията (директна имунофлуоресценция, кратко: IF) и автоимунната серология (непряка IF, BP180 и BP230 ELISA) [13, 9, 14, 5].

Диференциална диагноза

За диференциалната диагноза трябва да се изключат преди всичко алергични, мехури по кожни реакции (булозни лекарствени изригвания като еритема мултиформе, синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза). Само наскоро предписаните лекарства (период: една до осем седмици) особено предполагат остра лекарствена реакция.

Инфекциите, причинени от стафилококи, също могат да бъдат придружени от образуване на мехури [15]. Острите мехури, видими най-вече на противоположните кожни повърхности, и - при по-младите пациенти - жълтеникаво инкрустирани ерозии показват булозен импетиго контагиоза. По-малките везикули са типични за вирусни инфекции вместо мехури. Например при херпес зостер са типични групирани везикули, които са ограничени до дерматомите.

Ако се случат ерозии на лигавицата без по-нататъшно засягане на кожата, афти, кандидоза, ерозивен лишей или неправилно прилягащи протези трябва да бъдат изключени. Измръзване или изгаряния на кожата също могат да причинят мехури. Трябва да се имат предвид и самонаранявания на кожата (артефакти), механични мехури или реакции на ухапвания от насекоми [12]. Единични мехури по пищялите могат да се появят във връзка със захарен диабет (bullosis diabeticorum) или да показват неадекватна диуретична терапия (мехури с напрежение). При по-възрастни пациенти, за които се подозира, че имат екзема, пруриго или краста, например, лекарят трябва да изключи небулозен АТ [7]. Той също така трябва да отбележи, че детската кожа реагира особено с образуването на мехури при различни дерматози [12].

терапия

С изключение на DHD, избраната терапия е системна имуносупресия. В случай на лек АТ, като изключение се препоръчва локална монотерапия с клобетазол пропионат [13]. По този начин могат да се избегнат системни странични ефекти. Недостатък обаче са допълнителните усилия, необходими за грижи. A
Дългосрочната употреба може също да доведе до тежка атрофия на кожата [6].

Сърбяща, екзематозна или булозно-ерозивна дерматоза от 70-годишна възраст => V. a. BP.
Подобна дерматоза при по-млади пациенти и над големите стави => V. a. DHD.
Болезнени орални ерозии със или без мехури по кожата между 40 и 60 години => V. a. Pemphigus vulgaris или MMP.

Опитен дерматолог трябва да започне и да намали системната имуносупресия и да промени терапията. При BP или пемфигус системната терапия се състои от преднизолон или метилпреднизолон [4, 8, 9]. При високи дози глюкокортикоидът трябва да се комбинира с друг стероид щадящ имуносупресант, за да се ограничат страничните ефекти [4, 8, 9]. Дозата на глюкокортикоидите трябва да се намалява постепенно (чрез "логаритмично намаляване") [4, 8, 9]. Dapsone е избраната терапия за DHD, допълнена от диета без глутен [8].

Стероидни щадящи имуносупресори

Метотрексат: В началото е необходима лабораторна проверка всеки месец, по-късно са достатъчни два до три месечни теста. В случай на по-тежки съпътстващи заболявания, те също трябва да се правят по-често. CAVE: Ежедневният (вместо седмичен) прием на метотрексат може да има летални последици. Пазете се от деменция!
Азатиоприн: Поради много честата чернодробна токсичност в напреднала възраст се препоръчват двуседмични прегледи през първите два месеца (след това на всеки два до три месеца).
Микофенолат: Дозата трябва да бъде значително намалена или увеличена за азиатци и африканци. Основно правило: един грам за азиатците, два грама за кавказците, три грама за африканците (дневно).
Дапсон: Задължителните последици от терапията са хемолиза и образуване на метхемоглобин, които - поради други фактори - могат да доведат до исхемични усложнения. Лабораторните контроли трябва да бъдат ежеседмични през първите три месеца, а след това на всеки два до три месеца по-късно.

Системни лекарства и взаимодействия

Сериозни усложнения могат да причинят лекарства, които инхибират елиминирането на имуносупресивните лекарства. Най-честата грешка може да бъде едновременното приложение на метотрексат с инхибитори на протонната помпа. Това увеличава миелотоксичността, хепатотоксичността и нефротоксичността на метотрексат. Това може да се избегне чрез използване на Н2 антихистамини (напр. Ранитидин 300 mg/d) вместо инхибитори на протонната помпа. Друга потенциално животозастрашаваща комбинация е азатиоприн с алопуринол или производни на аминосалицилова киселина като месалазин или сулфасалазин. Лекарят трябва също да избягва едновременното приложение на азатиоприн и АСЕ инхибитори поради повишената им миелотоксичност. Същото се отнася за комбинациите от микофенолат и ацикловир, както и метотрексат и НСПВС за по-дълъг период от време - в противен случай съществува риск от тежко потискане на костния мозък, апластична анемия и стомашно-чревна токсичност. [6].

Гериатрични аспекти

При пациенти в напреднала възраст съпътстващите заболявания като нарушена чернодробна и бъбречна функция са най-големият проблем. При деменция приемът на лекарства и спазването им са трудни. Ограниченото самообслужване благоприятства суперинфекциите. Възрастните хора също често са неподвижни и имат намалено чувство на жажда. В случай на ерозия, трансепидермалната загуба на вода е по-голяма, което може да доведе до значителна дехидратация [6]. Тук са важни адекватното облекчаване на болката, приложението на вода и електролит и профилактиката на инфекции. Някои тригери, като подозрителни лекарства [13], UV лъчение и новообразувания, трябва да бъдат премахнати, ако е възможно. Като част от профилактиката на инфекцията, лекарят трябва да провери статуса на ваксинация и да компенсира липсващите ваксинации [10]. Препоръчват се скринингови изследвания (рентгенография на гръден кош, сонография на горната част на корема, хемокулт, серумен PSA) в посока неоплазия или хронични инфекции като туберкулоза. Лабораторните параметри и стойностите на кръвното налягане трябва да се проверяват редовно по време на системно лечение. Поради риска от остеопороза по време на стероидна терапия се препоръчва профилактично заместване на витамин D и калций [17].

В случай на образуване на мехури или ерозия с неизвестен произход е необходима бърза дерматологична консултация.
BP може да бъде изключен при всички хронично сърбящи, възпалителни дерматози в напреднала възраст.
За повечето добре лекувани BAIDs прогнозата е благоприятна.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (18) страници 50-54