Медико-хирургично лечение на септичен артрит - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Септичният артрит е спешна медицинска помощ, която може да бъде трудна за диагностициране. Честотата му в Европа е 2–10/100 000 души годишно. 1,2 При 10–15% смъртност и значителна заболеваемост е необходимо ранно лечение. 3 Инфекцията е хематогенна, травматична чрез директна инокулация или ятрогенна. 2
Участието е моноартикуларно в 80% от случаите, засяга главно коляното, тазобедрената става или рамото, но могат да бъдат засегнати и други стави. 4 Полиартикуларната инфекция, наблюдавана главно при имуносупресирани пациенти, остава рядко явление. Диагнозата септичен артрит се основава на клинично подозрение за наличие на една или повече еритематозни и болезнени стави с функционално ограничение, потвърдено от откриването на патогена: бактерии, гъбички/дрожди или микобактерии в ставната течност. Фебрилното състояние, което може да се наблюдава и при микрокристални артропатии, особено при псевдоподагра, е налице само в 50% от случаите и втрисане при 19%. 4 Включените бактериални микроорганизми са в 50% от случаите на Staphylococcus aureus, в 20% главно стрептококи от група А (Streptococcus pyogenes), последвани от групи В, С, F и G. Грам отрицателните бактерии са отговорни за 5 до 10% от септичния артрит и са склонни да засегнат възрастния пациент. 4 И накрая, атипичните инфекции, свързани с гонококи или туберкулоза, са редки. Що се отнася до гъбичните инфекции, те се наблюдават главно при имуносупресиран пациент.
Културата на ставна течност има чувствителност 66-95% при негонококов артрит, но при последния е само 25-50%. Грамното оцветяване, което получаваме първо, е много специфично, но не много чувствително: 15 до 40% 5, засилващо значението на клиничната преценка при установяване на диагнозата. По същия начин наличието на кристали при цитопатичен анализ на ставната течност не изключва септичен артрит. Въпреки че е специфичен, обикновено има възпалителен синдром с повишена скорост на утаяване, С-реактивен протеин (CRP), както и левкоцитоза. Ревматоидният артрит, имуносупресивната терапия, наличието на протезна става, алкохолизмът и употребата на интравенозно (IV) лекарство са основните рискови фактори за развитието на септичен артрит.6. географския район.
Медицинско или хирургично управление ?
Ранното овладяване на септичния артрит спомага за ограничаване на разрушаването на ставите, наблюдавано още от 24 до 48 часа след началото на инфекцията. Британските препоръки за лечение на болезнена става при възрастни включват диагностична пункция на ставите, която при наличие на протеза може да се извърши от ортопедични хирурзи и анализ на синовиалната течност. Двете основни стъпки в случай на вътреставна инфекция са евакуацията на гнойния ексудат от заразената става, последвана от антибиотична терапия. 7 За тази първа стъпка клиничните практики се различават между итеративни пункции, интермитентна вътреставна промивка, артротомия и артроскопия. Вътреставната промивка чрез пункция (архроцентеза) е най-простият, най-малко инвазивен метод и се свързва с по-ниска заболеваемост, но често се критикува, казва се, че е по-малко ефективна, главно защото не позволява евакуация на псевдомембрани или обемисти отломки. По отношение на тазобедрената става, с оглед на трудността на достъпа до ставата за пункция или промивка, подходът за артротомия или артроскопия често е предпочитан. 8
Nord и сътр. провежда първото експериментално проучване върху кози през 1995 г., сравнявайки, паралелно с антибиотична терапия, итеративни пункции, артроскопия със или без дебридинг, артротомия и използването само на антибиотици при септичен артрит на коляното Не е открита разлика между 5-те групи по отношение на степента на деструкция на ставите. 9
При хората, започвайки през 1975 г., Goldenberg et al. сравнява методите на дренаж на ставите при 59 пациенти със септичен артрит. Пълно възстановяване, без последствия, се наблюдава при 67% от пациентите, които са се възползвали от итеративни пункции на ставите, срещу 42% от пациентите, лекувани хирургично с артротомия. 10 Ретроспективно лондонско проучване на 51 пациенти, 32 от които са били лекувани медицински и 19 хирургически, установява подобна еволюция между двете групи, като въпреки това е необходим по-голям брой физиотерапевтични сесии (p = 0,002) в групата, подложена на хирургическа интервенция намеса. 11.
В ретроспективно проучване, проведено между 1996 и 2005 г. върху 43 случая на септичен артрит на тазобедрената става при деца, Journeau et al. са демонстрирали, че артроцентезата, включително пункция, последвана от съвместна промивка с физиологичен разтвор, е също толкова ефективна, колкото и артроскопията, при условие че се спазват основните принципи, т.е. бистра течност. 8 Трудността при извършване на дренаж по този метод може да бъде свързана с наличието на псевдомембрани, което след това представлява индикация за хирургична процедура. 8
По същия начин, проспективно рандомизирано контролирано проучване от Smith et al. от 61 деца със септичен артрит на рамото, 30 от които са имали артротомия и 32 са имали пункция, след това 6 седмици антибиотици, показват, че няма значителна разлика между двете групи, както клинично, така и рентгенологично на 6-ия месец. 12
От друга страна, по отношение на хирургичната техника, швейцарско проспективно проучване, проведено върху 157 пациенти, даде възможност да се установи, че броят на хирургичните дренажи (OR 1.3; CI: 10–1.7) и изборът на артротомия или артроскопия ( ИЛИ 0,5; 95% ДИ: 0,2–1,8), не са свързани с по-висока честота на рецидиви. 13 От друга страна, тъй като артротомията е по-тежка операция, заболеваемостта, свързана с такава операция, вероятно ще бъде по-голяма.
В случай на вторична инфекциозна костна лезия, наблюдавана при ЯМР, все още се предпочита хирургично лечение и понякога, в зависимост от степента и хроничността, може да се наложи резекция на заразената област. 14 При наличие на протеза се увеличава рискът от инфекция, по-специално с нарушен локален имунитет, протезата забавя дейността на NK лимфоцитите (естествен убиец) и фагоцитите. Управлението в този случай също се различава, включващо хирургичен подход: отстраняване на протезата и дебридиране, след това реимплантация на друга протеза. 15
Въпреки липсата на проспективни рандомизирани проучвания, литературата показва подобна ефикасност на артроцентезата в сравнение с методите на хирургически дренаж, но с намалена заболеваемост.