Медикаментозна терапия за сърдечна недостатъчност SpringerLink
Лечебна терапия на сърдечна недостатъчност
Налице е декларация за тази статия
Обобщение
Сърдечната недостатъчност (HI) все още е една от кардиологичните теми с най-голямо значение, тъй като честотата на заболяването се увеличава и заболеваемостта и смъртността на пациентите е значително по-висока. В допълнение, сърдечната недостатъчност също представлява важен здравно-икономически проблем.С оглед на лошата прогноза, ограниченото качество на живот и честите хоспитализации, спешно се изискват иновативни концепции за терапия, които ще бъдат разгледани в тази статия.
Резюме
Сърдечната недостатъчност все още е една от кардиологичните теми с най-голямо значение, тъй като честотата на заболяването се увеличава и заболеваемостта и смъртността на пациентите са ясно повишени. Освен това, сърдечната недостатъчност също представлява важен здравен икономически проблем. Предвид лошата прогноза, нарушеното качество на живот и честата хоспитализация, спешно са необходими иновативни концепции за терапия, които са разгледани в тази статия.
учебни цели
След като прочетете тази публикация
знаят честотата и значението на сърдечната недостатъчност,
можете да оцените ситуацията с данни относно лекарствената терапия на сърдечна недостатъчност със запазена систолна функция на лявата камера,
знаете как действат новите лекарства за сърдечна недостатъчност,
имате преглед на новите терапевтични стратегии, които вероятно ще се използват в ежедневната практика в бъдеще.
Въведение
Сърдечната недостатъчност (HI) все още е една от кардиологичните теми с най-голямо значение, тъй като честотата на заболяването се увеличава и заболеваемостта и смъртността на пациентите е значително по-висока. В областта на хроничната систолна сърдечна недостатъчност медикаментозната терапия може решително да подобри прогнозата на пациента. В тази област има и множество нови възможности за терапия, които трябва да бъдат оценени от лекуващия лекар. Клиничният синдром на сърдечната недостатъчност може да бъде класифициран по няколко критерия:
според времевия ход (остър/хроничен),
въз основа на степента на компенсация (компенсирана/декомпенсирана) и
след намалена (HFrEF) и нормална (или евентуално леко ограничена) функция на лявокамерната помпа (HFpEF).
Предвид лошата прогноза на всички тези под-форми, ограниченото качество на живот и честите хоспитализации, във всички области спешно се изискват иновативни концепции за терапия. По-долу накратко се описва разпространението, патофизиологията и преди всичко новите терапии за остра и хронична сърдечна недостатъчност.
Авторите се опитват да подчертаят някои аспекти на лекарствената терапия на сърдечна недостатъчност, които трябва да бъдат разгледани през 2015 г. Това е v. а. нови възможности за лечение, които не са споменати по-рано в насоките.
Остра сърдечна недостатъчност
Острата сърдечна недостатъчност (AHI) се характеризира еднакво с висока заболеваемост и смъртност [1]. Острата сърдечна недостатъчност може да възникне като първата проява на сърдечна недостатъчност (около 25% от случаите) или като влошаване на хроничната сърдечна недостатъчност (75%). След индексна хоспитализация за остра сърдечна недостатъчност, рискът от подновени декомпенсации е особено висок; процентът на повторната хоспитализация е между 40 и 70% годишно. Основни превантивни стратегии са предназначени да предотвратят проявата на остра сърдечна недостатъчност. Основен проблем обаче възниква от факта, че сърдечните и други органни функции на пациента никога повече не достигат изходното ниво след първата декомпенсация - още повече, че качеството на живот продължава да намалява с всяка декомпенсация. Терминалният стадий на заболяването се характеризира с много чести декомпенсации (фиг. 1).
Спонтанно клинично протичане при сърдечна недостатъчност. С увеличаване на продължителността на заболяването, процентите на повторна хоспитализация се увеличават с намаляване на качеството на живот с всяка декомпенсация. В същото време смъртността се увеличава бързо. (Mod. After Gheorghiade et al. 2005)
The Остро лечение се стреми да подобри симптомите и да стабилизира жизнените параметри. След рекомпенсация обаче сърдечната функция, другите органи и качеството на живот често вече не достигат изходното ниво. В следното хронична фаза на заболяването Според указанията терапията със сърдечна недостатъчност служи за вторична профилактика на ново обостряне или декомпенсация и в същото време има за цел да подобри прогнозата на пациента. Напредналият или терминален стадий на заболяването се характеризира с чести декомпенсации, свързани със силно нарушена функция на лявата камера (LV), сърдечна кахексия и депресия.
Към днешна дата медикаментозната терапия за този синдром е имала само облекчаващ симптомите ефект. Има доказателства, че съвременната фармакотерапия може да има и отрицателен ефект в допълнение към неутрален прогностичен ефект [1]. Алгоритъмът на европейските насоки препоръчва първоначално лечение, когато се появят симптоми или признаци на сърдечна недостатъчност Диуретици да започне с невроендокринна блокада - състояща се от АСЕ инхибитори (при непоносимост, АТ1 ангиотензинови рецепторни антагонисти), β-блокери и минералокортикоидни рецепторни антагонисти (Фиг. 2). Другите препоръки на ESC (Европейско общество по кардиология) с ниво на доказателства - като приложението на диуретици - не намаляват смъртността и в най-добрия случай облекчават симптомите.
Дърво за терапия на сърдечна недостатъчност. ICD имплантируем кардио дефибрилатор
През последното десетилетие имаше редица вазоактивни вещества е изследван в контролирани многоцентрови проучвания. Досега обаче нито едно от тези проучвания не показва прогностична полза за пациенти с остра сърдечна недостатъчност [1–4]. Следователно новите терапевтични стратегии са наложителни. Прилагането на серелаксин представлява потенциално нова терапевтична възможност.
Нова опция за терапия: Серелаксин
Крива на Каплан-Майер от проучването RELAX-AHF. Лечението със Serelaxin доведе до значително намаляване на смъртността от всички причини при пациенти с остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност като част от вторична крайна точка. (Мод. Съгласно [15])
Друга публикация, която се появи през 2014 г., се занимава с въпроса дали серелаксинът влияе върху диуретичния ефект на фуроземид и дали отговорът на терапията с фуроземид има прогностично значение, особено в ежедневната клинична практика, но и от патофизиологична гледна точка [9]. Тук беше показано, че рандомизирането в групата на серелаксин е свързано с по-ниска доза фуроземид и по-ниско намаляване на теглото и че серелаксин има неутрален ефект върху ефективността на фуроземид [9]. Други вещества все още са в предклиничен или клиничен преглед и следователно няма да бъдат обсъждани подробно тук.
Хронична сърдечна недостатъчност
С разпространение 1–2%, хроничната сърдечна недостатъчност е едно от най-често срещаните сърдечно-съдови заболявания сред населението на западните страни. Медикаментозната терапия за хронична систолна сърдечна недостатъчност се е променила малко през последното десетилетие и все още е ключовият начин за намаляване на смъртността на пациентите. ACE инхибиторите или AT1 антагонистите (не се препоръчва комбинация), β-блокерите и минералните кортикостероидни антагонисти (MRA) играят решаваща роля, тъй като има убедителни проучвания върху тези вещества, които намаляват смъртността. Важното е това, което трябва да се постигне Целева доза, което трябва да се постигне при всеки пациент, ако е възможно, тъй като това е единственият начин да се максимизират ефектите. Други вещества играят роля само в отделните подгрупи на пациента, с изключение на терапията за понижаване на честотата Ивабрадин, което трябва да се използва при пациенти със скорост на покой> 75 удара в минута. Преди всичко това показва намаляване на хоспитализациите. Комбинираното инхибиране на AT1-неприлизин предлага нов подход към лекарствената терапия на сърдечна недостатъчност, почти 30 години след описанието на намаляването на смъртността от АСЕ инхибитори и β-блокери.
Нова опция за терапия: LCZ696
Дизайн на изследването на изследването PARADIGM-HF. Сравнение на инхибирането на ангиотензин неприлизин, използвайки LCZ696, с АСЕ инхибитора еналаприл в рандомизиран, двойно-сляп дизайн на проучването. (Мод. Според PARADIGM-HF Late Breaking Trial 2014 M. Packer [принос на конференцията]) ПРЕДЛОЖЕНИЕ 2 пъти на ден
Крива на Каплан-Майер от изследването PARADIGM-HF. Инхибиране на ангиотензин неприлизин vs. Еналаприл при сърдечна недостатъчност от всички причини за смъртност. Лечението с LCZ696 в доза от 200 mg два пъти дневно (BID) води до значително намаляване на смъртността от всички причини в сравнение с терапията с еналаприл в доза от 10 mg два пъти дневно. (Мод. Съгласно [10])
Фактът, че BNP, но не и NT-proBNP, може да се използва разумно като биомаркер, ако пациентът се лекува с LCZ696, също е важен за бъдещата употреба. Това може да се обясни с директния ефект на инхибирането на неприлизин върху активния BNP (по-малко разграждане), но не и върху продукта на разцепване NT-proBNP. Въпрос, който трябва да бъде критично обсъден в PARADIGM, е, че честотата на предсърдно мъждене не е била значително намалена. Освен това трябва да се обсъди относително малкият брой пациенти с имплантируем кардиодефибрилатор (ICD) (само 15% в двете проучвани рамена). Поданализите обаче показват, че и пациентите с и без МКБ се възползват от лекарството с LCZ696. Друга несигурност е теоретично възможното влияние върху прогресията или началото на болестта на Алцхаймер от LCZ696. Тази теоретична възможност обаче досега не е забелязана от никаква клинична разлика в едно проучване и следователно е най-вероятно незначителна в клиниката. LCZ696 обаче трябва първо да се докаже на практика и трябва да се натрупа опит с това ново вещество извън учебната среда. Следователно се забелязва замяната на АСЕ инхибитора/AT1 антагонистичната терапевтична колона.
Сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване
заключение за практика
Сърдечната недостатъчност все още е свързана с повтарящи се сърдечни декомпенсации въпреки оптимизираните консервативни стратегии за лечение и продължава да представлява важен здравно-икономически проблем.
Предвид сериозната прогноза, ограниченото качество на живот и честите хоспитализации, спешно са необходими нови иновативни концепции за терапия.
Човешкият рекомбинантен релаксин-2 серелаксин представлява потенциална нова възможност за лечение на остра сърдечна недостатъчност, но намаляването на смъртността все още не е потвърдено.
Инхибирането на ангиотензин-неприлизин е нов принцип на терапия за систолна сърдечна недостатъчност.
Инхибиторът на ангиотензин-неприлизин LCZ696 значително намалява смъртността на пациентите с хронична сърдечна недостатъчност в сравнение с единствената терапия на АСЕ инхибитора еналаприл и по този начин представлява значителна промяна в терапията през 2015 г.
литература
Mcmurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A (2012) Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012: работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 г. на европейското общество по кардиология. Разработено в сътрудничество с Асоциацията за сърдечна недостатъчност (HFA) на ESC. Eur Heart J 33 (14): 1787-1847
Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr., Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer C, Orlandi C (2007) Краткосрочни клинични ефекти на толваптан, орално Вазопресинов антагонист при пациенти, хоспитализирани за сърдечна недостатъчност: клиничните изпитвания EVEREST за клинично състояние. JAMA 297 (12): 1332-1343
Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M (2007) Левосимендан срещу добутамин за пациенти с остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност: рандомизираното проучване SURVIVE. JAMA 297 (17): 1883-1891
Massie BM, O'connor CM, Metra M, Ponikowski P, Teerlink JR, Cotter G, Weatherley BD, Cleland JG, Givertz MM, Voors A, Delucca P, Mansoor GA, Salerno CM, Bloomfield DM, Dittrich HC (2010) Rolofylline, антагонист на аденозин А1 рецептор при остра сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 363 (15): 1419-1428
Jeyabalan A, Shroff SG, Novak J, Conrad KP (2007) Съдовите действия на релаксина. Adv Exp Med Biol 612: 65-87
Ponikowski P, Metra M, Teerlink JR, Unemori E, Felker GM, Voors AA, Filippatos G, Greenberg B, Teichman SL, Severin T, Mueller-Velten G, Cotter G, Davison BA (2012) Дизайн на RELAXin при остро сърце проучване на неуспеха. Am Heart J 163 (2): 149-155
Filippatos G, Teerlink JR, Farmakis D, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Greenberg BH, Hua T, Ponikowski P, Severin T, Unemori E, Voors AA, Metra M (2014) Серелаксин при пациенти с остра сърдечна недостатъчност със запазено ляво камерна фракция на изтласкване: резултати от проучването RELAX-AHF. Eur Heart J 35 (16): 1041-1050
Felker GM, Teerlink JR, Butler J, Hernandez AF, Miller AB, Cotter G, Davison BA, Filippatos G, Greenberg BH, Ponikowski P, Voors AA, Hua TA, Severin TM, Unemori E, Metra M (2014) Ефект на серелаксин за начина на смърт при остра сърдечна недостатъчност: резултати от проучването RELAX-AHF. J Am Coll Cardiol 64 (15): 1591-1598
Voors AA, Davison BA, Teerlink JR, Felker GM, Cotter G, Filippatos G, Greenberg BH, Pang PS, Levin B, Hua TA, Severin T, Ponikowski P, Metra M (2014) Диуретичен отговор при пациенти с остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност: характеристики и клиничен резултат - анализ от RELAX-AHF. Eur J Heart Fail 16 (11): 1230-1240
Mcmurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR (2014) Инхибиране на ангиотензин-неприлизин спрямо еналаприл при сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 371 (11): 993-1004
Friberg L, Benson L, Lip GY (2015) Балансиране на рисковете от инсулт и кървене при пациенти с предсърдно мъждене и бъбречна недостатъчност: кохортното проучване на шведското предсърдно мъждене. Eur Heart J 36 (5): 297-306 (февруари)
Kosiborod M, Peacock WF, Packham DK (2015) Натриев циркониев циклосиликат за спешна терапия на тежка хиперкалиемия. N Engl J Med 372 (16): 1577-1578 (април)
Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, Piña IL, McCullough PA, Filippatos G, Van Der Meer P, Ponikowski P, Rasmussen HS, Lavin PT, Singh B, Yang A, Deedwania P (2015) Поддържане на серумен калий с натриев цирконий циклосиликат (ZS-9) при пациенти със сърдечна недостатъчност: резултати от фаза 3 рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Eur J Heart Fail 2015 23 май. Doi: 10.1002/ejhf.300. [Epub преди печат]
Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Heitner JF, Lewis EF, O'Meara E, Rouleau JL, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, McKinlay SM, Pitt B (2015) Регионална вариация при пациентите и резултатите от лечението на запазена сърдечна функция, сърдечна недостатъчност с проучване на алдостеронов антагонист (TOPCAT). Тираж 131 (1): 34-42 (януари)
Teerlink JR, Cotter G, Davison BA et al (2013) Serelaxin, рекомбинантен човешки релаксин-2, за лечение на остра сърдечна недостатъчност (RELAX-AHF): рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. Лансет 381: 29-39