Медицински предизвикателства при атопичен дерматит
Медицински предизвикателства при атопичен дерматит
Първо публикувано: 26 март 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.128.1.2018.1535
Резюме
Обобщение
Атопичният дерматит е хронично възпалително кожно заболяване, силно сърбящо, с еволюция на огнища, често трудно за лечение, имащо голямо влияние върху качеството на живот на пациентите и техните семейства. Поради хроничната еволюция стратегиите изискват дългосрочен подход (1,2) .
Разпространение на атопичен дерматит
В момента 14-24% от населението е засегнато от атопичен дерматит, което е по-често при деца (0,3-20,5%), отколкото при възрастни (2-10%). Около 50% от случаите се диагностицират на възраст под 1 година (3). Статистически приблизително 70% от децата с атопичен дерматит могат да бъдат излекувани; останалите ще развият рецидиви през целия живот. Най-добрата прогноза принадлежи на клиничните форми, които започват през първата година от живота. Повечето от засегнатите са известни с фамилна анатомия на атопия (3) .
Като цяло, алергичните симптоми се развиват с течение на времето във връзка с възрастта и най-често се свързват с увеличаване на IgE антителата към алергените от околната среда и храните. Голяма част от пациентите свързват други алергични прояви, като астма или алергичен ринит (1,3) .
Трябва да се отбележи, че симптомите на атопичен дерматит могат да намалят с течение на времето, дори да изчезнат, или болестта да има хронична еволюция, с огнища на активност. Отличителният симптом на атопичния дерматит е хроничният сърбеж; При негово отсъствие диагнозата атопичен дерматит не може да бъде поставена (3) .
Анатомия и физиология на кожата
Епидермисът е първата защитна линия между човешкото тяло и околната среда, съставена от четири слоя (или пет, в области с дебела кожа, като палми и растения). Най-повърхностният слой - роговият слой - е основната бариера срещу дразнители и алергени, участвайки в трансепидермалната регулация на загубата на вода (1) .
Към днешна дата етиопатогенезата на атопичния дерматит не е напълно изяснена. Атопичният дерматит има многофакторна етиология, произтичаща от взаимодействия не само между гените, но и между гените и околната среда. Промените в гените, които влияят върху функцията на бариера на кожата, заедно с излагането на задействащи фактори от околната среда увеличават риска от атопичен дерматит.
Последните проучвания показват, че атопичният дерматит има важен генетичен компонент: 60% от тези със засегнат родител и 80% от тези с двама засегнати родители ще развият атопичен дерматит през целия си живот. По този начин наличието на атопичен терен сред близки членове на семейството също е рисков фактор (4) .
Установено е, че участват две основни групи гени
1. Гени, кодиращи ключови елементи на имунната система, като интерлевкини (гени, кодиращи IL-4, IL-13), цитокини (мутации на гена RANTES-CCL5), еотаксин-1 (ген CCL11).
2. Гени, кодиращи епидермални/епителни структурни протеини: филаггрин (FLG ген), химотропен ензим на роговия слой (ген KLK7), лимфоепителен инхибитор от типа Kazal (ген SPINK5) (4) .
Промяна на функцията на бариера на кожата
Намалената кожна бариерна функция е свързана с нарушено производство на филагрин, с ниски нива на керамиди и увеличаване на трансепидермалната загуба на вода, обикновено свързано с често миене на ръцете. Клинично ще се установи кожна ксероза, т.е. сухота на кожата, която може да бъде свързана с сърбеж, пукнатини, еритема и люспи (5) .
За съжаление в основата на тази патология има омагьосан кръг, защото надраскването обостря сърбежа, а сърбежът от своя страна причинява сърбеж. Впоследствие ще увреди кожата, ще увеличи възпалението и ще увеличи риска от инфекции (например със стафилококус ауреус). Следователно е от съществено значение да се прекъсне цикълът на сърбеж-сърбеж (6) .
Като последица от нарушената епидермална бариерна функция, алергените ще проникнат по-лесно в кожата и ще се улесни взаимодействието между тях, локалните антиген представящи клетки и клетките на имунната система. Това ще доведе до системна сенсибилизация на IgE тип имуноглобулини и преминаване към статус на атопия (6) .
Други рискови фактори, участващи в атопичния дерматит
Имунология на атопичния дерматит
Имунната дисфункция е ключов фактор в патофизиологията и етиологията на заболяването. Това се изразява чрез повишен системен Th2 лимфоцитен отговор и комбинация от Th2 и Th1 лимфоцитни отговори при кожни лезии. Както кожата с лезии, така и привидно свободната кожа имат имунологични промени в сравнение с кожата на здрави индивиди. Субклинично възпаление се открива и в кожата без лезии на пациенти с атопичен дерматит. В допълнение, имунната дисфункция увеличава хиперреактивността към фактори на околната среда (6) .
Каскадата на възпалението при атопичен дерматит
- Драскането стимулира кератиноцитите да отделят цял арсенал от цитокини и хемокини, които активират антиген-представящи клетки, диференцират Th0 лимфоцитите и по този начин предизвикват производството на няколко цитокини. Те водят до възпаление на кожата, подобно на това при екзацербации, предизвикани от алергени (6) .
Кожни прояви на атопичен дерматит
Сърбежът е задължителното проявление на атопичния дерматит, което е свързано със сърбеж и впоследствие порочният цикъл на сърбеж-сърбеж ще се запази. В зависимост от стадия на дерматит, кожните симптоми могат да бъдат класифицирани като остри или хронични (7) .
1. В острата фаза има слабо разграничени папули и плаки, еритематозни, които могат да имат фини люспи. Отокът може да бъде често срещан и кожата може да изглежда „пухкава“. В резултат на надраскване на лезии могат да се наблюдават линейни или пунктирани ерозии, които представляват възможен вход за инфекциозни агенти. Кожата може да бъде изключително суха, напукана и люспеста (2,4) .
2. С хронифицирането на дерматита настъпва лихенификация (удебеляване на кожата, с акцентиране на линейността на кожата), като последица от постоянното надраскване. Появяват се и болезнени пукнатини, особено в зоните на флексия, по дланите, пръстите и ходилата. Може да включва и странична алопеция на веждите и периокуларна хиперпигментация, също поради надраскване. Съвсем специфичен е външният вид на инфраорбиталната гънка, знакът Дени-Морган (2,4,7) .
Диагностика на атопичен дерматит
Въпреки че с течение на времето са предложени много стратегии за диагностициране на атопичен дерматит, най-широко използваните в международен план остават класическите критерии за Hanifin & Rajka (Таблица 1). По този начин диагнозата се установява от наличието на три основни критерии и три второстепенни критерии (7,8) .
За съжаление няма патогномонични лабораторни маркери за атопичен дерматит. Въпреки че често се свързват с повишени серумни, алерген-специфични IgE имунголобулинови титри или повишени, IgE-медиирани повишена сенсибилизация на кожата, те не присъстват във всички случаи на атопичен дерматит. По този начин бяха въведени понятията за присъщ атопичен дерматит, несвързан с IgE, и външен атопичен дерматит, които имат високи нива на IgE (7). .
Хроничният сърбеж е ключът към диагнозата при атопичен дерматит (7) !
След диагностицирането трябва да се оцени тежестта на заболяването, като се вземат предвид както обективните признаци, така и симптомите на пациента. Най-използваният е резултатът SCORAD, а полученият индекс показва тежестта на заболяването (над 50 показва тежък атопичен дерматит, докато резултатът под 25 е лека форма) (1) .
Диференциална диагноза на атопичен дерматит
Понякога диференциалната диагноза на атопичния дерматит поражда много проблеми в медицинската практика, като основните патологии, които трябва да се имат предвид, са: себореен дерматит при кърмачета, себореен дерматит при възрастни, изтръпнала екзема, псориазис, микоза фунгоиди и дразнещ контактен дерматит (2, 9) .
За разлика от атопичния дерматит, при инфантилния себореен дерматит лезиите са еритематозни, лъскави, добре дефинирани и засягат главно зоната на пелената.
Други области, които могат да бъдат засегнати, са подмишниците и долната част на корема. Обикновено се проявява при деца под 4 месеца и заздравяването настъпва за относително кратък период от седмици или месеци. Важно е да се отбележи, че в някои случаи тези условия могат да съществуват едновременно (2,9) .
При възрастни себорейният дерматит представлява еритематозни лезии с неточни ръбове, разположени върху себорейните области (скалпа, лицето), причинени от прекомерното развитие на Malassezia furfur (2,9) .
При вцепенена екзема има кръгли, еритематозни плаки с диаметър 1-5 сантиметра, които първоначално се появяват на крайниците. Те често се проявяват с инфекция на лезиите. В литературата са докладвани случаи на вцепенена екзема, свързани с атопичен дерматит, особено при деца (2,9) .
Дразнещият контактен дерматит също създава диагностични проблеми, тъй като макроскопски лезиите са сходни. И в двата случая кожната бариера е засегната, като в този случай тя е причинена от откриваем дразнител, главно анамнестичен (2,9). .
Псориазис вулгарис може да засегне пациенти на всяка възраст и идва под формата на еритематозно-сквамозни плаки, леко втвърдени, с белезникави, прилепнали люспи, обикновено разположени в областите на удължаване (лакти, колене). Клинично може да присъства явлението Кьобнер. При кърмачета и деца може да бъде погрешно диагностициран като атопичен дерматит, тъй като люспите са по-малко изпъкнали и областите на разпространение могат да включват лицето. Въпреки това, за разлика от атопичния дерматит, псориазисът засяга по-често областта на пелените. Един елемент, който би могъл да помогне при диференциалната диагноза, е изкочването на ноктите, характерно за псориазис. Освен това е известно, че псориазисът в ранна възраст често се причинява от фарингеална колонизация или дори стрептококови инфекции (2,9). .
Усложнения на атопичния дерматит
Основното усложнение на атопичния дерматит е вторичната инфекция на лезиите, най-често със стафилококи или стрептококи. Наличието на пустули и корички трябва да повдигне подозрението за инфекция, особено ако те не реагират на конвенционално лечение или ако са свързани с висока температура и/или влошено здраве (9) .
В допълнение, пациентите с атопичен дерматит са склонни към инфекция с херпес симплекс вирус, известен в медицинската практика като екзема херпетикум. Клинично се появява папуло-везикуларен обрив, силно болезнен, разположен на нивото на екзематозни лезии (9) .
Могат да се появят и очни усложнения като блефарит, кератоконюнктивит, кератоконус, увеит, субкапсуларна катаракта, отлепване на ретината или очен херпес симплекс (2,9) .
Не на последно място, човек може да забележи променено качество на живот, например нарушен сън и физическо и психическо състояние. Понякога може да се види въздействие върху поведението и възпитанието на децата (9) .
В зависимост от тежестта на заболяването, установена въз основа на SCORAD резултат, ще бъде избран оптималният график на лечение за всеки етап (10) .
1. Основно лечение
Това включва използването на омекотители, маслени бани и прилагане на неспецифични мерки като превенция на алергени, ако те са идентифицирани. Образователните програми могат да бъдат полезни от този етап. Пациентите се съветват да следват тези стъпки на всички етапи на заболяването.
2. Лек атопичен дерматит (SCORAD≤25)
На този етап, в допълнение към основното лечение, могат да се използват локални локални кортиостероиди с ниска до средна ефективност или локални инхибитори на калциневрин (ако те не реагират или не понасят кортикостероиди).
3. Умерен атопичен дерматит (SCORAD: 25-50)
Подходът на този етап включва проактивна терапия с локални инхибитори на калциневрин или локални кортикостероиди със средна висока ефективност и прилагане на мокри превръзки. Като допълнителна терапия може да се добави фототерапия с 311 nm UVB.
4. Тежък атопичен дерматит (SCORAD≥50)
Хоспитализация често е необходима на този етап и е полезно да се въведат системни лечения, например: циклоспорин А, перорални кортикостероиди (кратки курсове), метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил, дупилумаб, алитретиноин или PUVA фототерапия.
Следвайки тези стъпки, епизодите на обостряне могат да бъдат успешно лекувани и предотвратени (Фигура 1). Повтарянето на острите епизоди обаче е често срещан и разочароващ проблем както за пациента, така и за лекаря (10) .
Тематични терапевтични възможности
1. Омекотители основната им цел е да поддържат хидратацията на кожата и да възстановят нейната функционална бариера. Освен това подобрява външния вид и усещането за суха кожа, намалявайки сърбежа. Те могат също така да се използват ефективно с локални кортикостероиди. Установено е, че добавянето им на всеки етап позволява намаляване на дозата на локалните кортикостероиди. Друго предимство е, че те могат да предотвратят рецидиви след индукция на ремисия, използвайки локални кортикостероиди или локални инхибитори на калциневрин. Механизмът на действие включва създаването на оклузивен слой на повърхността на роговия слой, задържащ водата в долните слоеве. По този начин водата преминава обратно в корнеоцитите, затваряйки пукнатините между тях (1,10) .
2. Мокри превръзки/оклузивни кремове може да се използва за повишаване на ефективността на локални омекотители и кортикостероиди чрез подобряване на абсорбцията на вещества, но няма доказателства в подкрепа на тази теория. Като механизъм на действие, той образува физическа бариера и спира цикъла на сърбеж (1,11) .
5. Фототерапия може да се използва като допълнително лечение при атопичен дерматит. Интензивното лечение включва две до три сесии на седмица. Фототерапията може да се използва като поддържаща терапия при хронични пациенти. В някои случаи това може да се направи в дома на пациента под ръководството на лекуващия лекар. Най-често се използва тясна дължина на вълната (311 nm) UVB поради неговата ефикасност, наличност и нисък риск. Високодозовата UVA фототерапия може да бъде ефективна при тежки стадии на атопичен дерматит. Проучванията показват, че фототерапията може да бъде полезна при деца и юноши както с UVA, така и с UVB. Страничните ефекти са минимални в краткосрочен план: еритем, болка в кожата, сърбеж, пигментация. Като дългосрочни странични ефекти, най-важните са преждевременното стареене и новообразувания (1,7) .
Системни терапевтични възможности
1. Циклоспорин е мощно имуносупресивно, системно лекарство, което действа върху Т-клетките, инхибирайки секрецията на цитокини. Циклоспоринът може да има множество странични ефекти: гадене, хипертония, хипербилирубинемия, хиперлипидемия, тремор, увреждане на бъбреците. Поради това се препоръчва ограничена, краткосрочна употреба при тежък, огнеупорен атопичен дерматит (12,13). .
2. Системни кортикостероиди са имуносупресивни, системни, мощни лекарства, запазени за случаи на персистиращ, рефрактерен атопичен дерматит. За съжаление, тежки рецидиви се появяват често след прекратяване, така че е много важно дозата постепенно да се намалява. Тъй като атопичният дерматит е хронично заболяване, трябва да се избягва продължително системно лечение със системни кортикостероиди, особено поради страничните ефекти, които може да предизвика (10,12,13). .
3. Азатиоприн. В случаи на тежък атопичен дерматит, който не реагира на циклоспорин или ако е противопоказан, може да се използва извън етикет азатиоприн след оценка на активността на тиопурин метилтрансферазата. По този начин корекцията на дозата ще намали риска от медуларна токсичност (10) .
4. Имуноглобулини. Интравенозната имуноглобулинова терапия може да има имунорегулираща и противовъзпалителна роля, като е особено полезна в случаи, неподатливи на други лечения и при пациенти с преувеличен IgE отговор (14) .
5. Ваксинация с хистаминоглобин. Многобройни проучвания показват пълна ремисия, в някои случаи, на симптоми след ваксинация с хистаминоглобин, препарат, съдържащ човешки имуноглобулини и хистамин, който се прилага подкожно на редовни интервали. В допълнение, страничните ефекти са минимални (15) .
Нелекуваните лезии могат да продължат месеци или дори години. По време на детството могат да настъпят спонтанни ремисии, повече или по-малко пълни, но които могат да се повторят в юношеството. Голяма част от пациентите ще свържат астма или различни алергии през целия си живот. Възрастният атопичен дерматит има много по-тежко протичане от началото на детството. Не на последно място, атопичният дерматит предразполага към инфекции със Staphylococcus aureus или Herpes simplex, които могат да се разпространят и усложнят, понякога с потенциал да застрашат живота на пациента (3) .