Меден сладък поток - Universit; t Хайделберг
Захарният диабет е заболяване с голямо и нарастващо значение. Това е една от най-честите диагнози в извънболничната и болничната помощ. Честотата на заболяването в Германия, оценена от епидемиологични проучвания, днес е пет процента, което съответства на четири милиона души. Следователно може да се приеме, че 15 000 души са засегнати в района на град Манхайм. От следвоенния период броят на болните непрекъснато се увеличава: на всеки 15 години броят се удвоява. Ако тази тенденция се запази, всеки десети германски гражданин ще бъде диабетик до 2010 г. Фоко ван дер Вуде от Медицинската клиника в Хайделбергския университет в Манхайм дава преглед на заболяването и докладва за нови терапевтични подходи.
Препоръка за терапия от 1550 г. пр. Н. Е
Диабетът обикновено се разпознава твърде късно
Многобройни проучвания определят хроничната хипергликемия като основна причина за вторичните заболявания. С HbA1c по-висок от 7,5 процента в продължение на години, рискът от възникване и прогресиране на вторични заболявания се увеличава. Тя се основава на следния механизъм: Глюкозата, един от най-важните енергийни източници в метаболизма, може да попадне в клетките на тялото само с помощта на инсулин. Следователно дефицитът на инсулин води до хронично наводняване на клетките с глюкоза. Необратимото свързване на глюкозата с клетъчните компоненти (гликозилиране), особено с протеиновите тела на мембраните и ензимите, причинява увреждане на клетъчната функция. Известни са множество други пряко и косвено токсични ефекти на глюкозата. Увреждането на клетките, например ретината, нефрона или нерва, е необратимо. Много е вероятно засегнатите да имат генетично разположение за развитието на страшните вторични заболявания.
Ако HbA1c не е в целевата област по време на последващите прегледи, се провежда терапия с перорални антидиабетни средства. Най-важните представители на тази група лекарства са сулфонилурейните производни като глибенкламид. Трябва да се има предвид, че около десет процента от пациентите всяка година се провалят в ефекта си за понижаване на кръвната захар (т.нар. Вторична недостатъчност). След десет години диабет епидемиологичните проучвания показват, че много малко пациенти могат да бъдат ефективно лекувани с производни на сулфонилурейната киселина.
Ако нивото на кръвната захар все още не е в целевия диапазон, е показана инсулинова терапия. Всеки пациент на инсулинова терапия трябва да е преминал обучение по методи за самоконтрол на глюкозата в кръвта, техники за инжектиране на инсулин, ефективност на кръвната захар на храните и поведенчески мерки при хипогликемия. Пациентите с диабет тип I (и по-младите пациенти с диабет тип II) получават засилена инсулинова терапия. Това е най-добрият начин да се имитира физиологичната секреция на инсулин. В петдневна тренировъчна програма пациентите се учат и обучават как самостоятелно да регулират нормалната доза инсулин, както е необходимо преди основните хранения. Базалният инсулин се покрива чрез инжектиране на забавен инсулин в 7:00 и 22:00 часа. Редовно високите стойности на кръвната захар на гладно рано сутрин могат да бъдат лекувани с непрекъсната подкожна инфузия на инсулин (терапия с инсулинова помпа).
Засилената инсулинова терапия се е доказала за лечение на диабет. Многобройни проучвания показват, че това е най-успешният начин за предотвратяване на появата и прогресирането на вторични заболявания. Освен това пациентите могат да се откажат от досадни закуски и да се насладят на до голяма степен нормална диета. Например, вече не трябва да минете без шоколад, торта и дори трапезна захар. Следователно отношението към „засилената инсулинова терапия“ се преживява като „освобождаване от диетичната клетка“.
Освобождаване от диетичната клетка
Качеството на настройката обаче не трябва да се измерва само с лабораторната стойност HbA1c. Допълнителни параметри са избягването на остри усложнения (хипогликемия и кетоацидоза) и доброто качество на живот на пациента. Отсъствията от работа поради болест и престой в болница не трябва да се срещат по-често при диабетици, отколкото при недиабетици. Лечебните заведения за диабет трябва да докладват за тези параметри на редовни интервали в кръговете за качество. Един такъв кръг за качество е например работната група за структурирана диабетна терапия на Германското общество за диабет.
Вторичните заболявания не са лечими
Нови предложения за терапия от Манхайм
Понастоящем тези новаторски резултати се изследват в сътрудничество с местни нефролози върху по-голяма група пациенти с диабет тип II и нефропатия или ретинопатия. Тъй като е необходимо последователно да се разработват нови терапевтични подходи: при експерименти с животни терапията с хепариноиди може дори да излекува страховитата нефропатия!
Друга важна задача на нефрологичните изследвания е търсенето на гена, отговорен за диабетната нефропатия. По този начин може да се осъществи профилактика на нефропатията. В сътрудничество с Института за човешка генетика към университета в Хайделберг, нашата работна група се зае да намери отговорния ген. Като метод се използва позиционното клониране. Този метод изисква набиране на много разширени семейства със засегнати членове. В сътрудничество с университета в Истанбул бяха намерени множество подходящи семейства.
Въпреки тези обещаващи терапевтични подходи, структурираните контролни изследвания на ретината, албуминурия, нервна функция, кръвно налягане и кръвообращение в момента са най-важните мерки за намаляване на свързаните с диабета усложнения, които почти не се използват в ежедневните грижи за диабета. Има значителни разлики в грижите за пациенти с диабет в цяла Европа. Крайни точки за качеството на грижите са новите нива на слепота, честотата на ампутации или честотата на бъбречна недостатъчност при пациенти с диабет. В района на Рейн-Некар около 50 процента от новоприетите пациенти в диализната програма са причинени от диабет, който в продължение на много години е слабо контролиран. В Холандия, където има приблизително толкова диабетици, колкото в Германия, само 13% от новите пациенти на диализа имат това основно заболяване. Основната причина за различното развитие е ранната интензивна и диференцирана терапия на диабета в Холандия.
Необходимостта от подобряване на грижите за диабета е приета в цяла Европа. В резултат на различни инициативи Световните здравни организации и световните организации за диабет (IDF) свикаха конференция през 1989 г., за да повишат осведомеността на лекарите, политиците на здравна политика и представителите на пациентските организации за недостатъците в грижите за диабета. Така наречената „Св. Декларация на Винсент “, в която са точно определени петгодишните цели за грижа за диабета: Броят на новите случаи на бъбречна недостатъчност, свързани с диабета, трябва да бъде намален с поне една трета, както и броят на новите щори и броят на ампутациите наполовина. За да може да се постигнат тези цели, се препоръчва създаването на системи за наблюдение и контрол, използващи съвременни информационни технологии. Германските лекари и политици също са се ангажирали с Декларацията на Сейнт Винсент.
Оптималната грижа за диабета води до значителни икономии на разходи, например чрез намаляване на броя на стационарните лечения. Прогноза на разходите показва степента на очакваните икономии: ако целите на Декларацията от Сейнт Винсент бъдат постигнати, 1,2 милиарда марки могат да бъдат спестени в град като Манхайм в рамките на 40 до 50 години. В чисто математически план това води до среден потенциал за спестяване от 500 марки на пациент и четвърт за целия период. Възможни са и краткосрочни икономии чрез оптимално структурирано лечение на диабета, а именно чрез прекратяване на терапията с вещества, чиято ефективност не е доказана. Епидемиологичните проучвания показват, че това може да спести до един милиард марки годишно в германската здравна система. За разходите в здравния сектор в Манхайм това означава краткосрочен потенциал за спестяване до 3,75 милиона марки годишно (съответстващи на 60 марки на пациент и тримесечие).
ПРЕДИДЕТЕ Манхайм
Автор:
Професор доктор. Фоко Й. ван дер Вуде,
Факултет по клинична медицина Манхайм от Университета в Хайделберг, V. Медицинска клиника,
Теодор-Куцер-Уфер 1-3, 68135 Манхайм,
Телефон (0621) 383 23 40