Мамографски скрининг: Балансът на ползите и вредата при международно сравнение
Фьгеман, Хела; Kддb-Sanyal, Ванеса
Няма твърди и бързи насоки за това как спасените животи могат или трябва да бъдат балансирани спрямо свръхдиагностиката.
През последните години различни международни публикации поставят под въпрос полезността на мамографския скрининг. В същото време възможните щети, по-специално свръхдиагностиката, чрез ранно откриване попаднаха във фокуса на дискусията. На този фон Институтът за качество и ефективност в здравеопазването (IQWiG), от името на Федералния смесен комитет, сега представи баланс полза/вреда за германската програма в своя бърз доклад и преработи брошурата за скрининг на мамография.
През последните години многобройни оценки на ползите и вредите бяха публикувани от международни експертни комисии (1–7). Става ясно, че няма единна методология, нито по отношение на оценките за най-важните параметри за полза и вреда, нито за заключенията от получените цифри. Това прави сравнението на отделните съображения, а оттам и тяхната разбираемост за читателя много по-трудно.
Няма единна методология
Основната цел на мамографската скринингова програма е да се намали специфичната смъртност от рак на гърдата. Оценките на RCT показаха, че поканата за ранен диагностичен преглед може да намали смъртността от рак на гърдата при жени между 50 и 69 години с около 20%. (1, 3, 4, 7). Това включва поддръжници на мамографски скрининг, като IARC на СЗО, британския панел, САЩ Работната група за превантивни услуги, както и критици като Швейцарския медицински съвет (4) и Gшtzsche/Jшrgensen (3), са съгласни.
От друга страна, има големи разлики при посочване на абсолютни числа. IQWiG например изчислява, че смъртта от рак на гърдата може да бъде избегната за една до две на 1000 жени (7). Британската комисия обаче говори за 4,3 спасени живота на 1000 жени (1). Работната група EUROSCREEN заявява, че мамографският скрининг може да спаси седем до девет от 1000 жени от смърт от рак на гърдата (2).
Как могат да се обяснят тези различия? Информацията се различава по отношение на периода на наблюдение (последващи действия). Влиянието на времето за проследяване е много ясно видимо на графиката върху нивата на смъртност от изпитанието Two County (Швеция): С увеличаване на времето за наблюдение, абсолютната разлика в смъртността в полза на изследваната група става по-голяма и това с постоянно относително намаляване на смъртността.
IQWiG представя своя анализ на ползата и вредата въз основа на период на наблюдение от десет години, тъй като RCT обхващат среден период на наблюдение от единадесет години. Причината за избора на десетгодишен период, въпреки че жените в Германия са поканени на скрининг в продължение на 20 години, се крие в наличността на данните: „Можете да прецените какво ще ви донесат 20 години мамография въз основа на предположения. Или можете да опишете това, което знаете от десет години “, казва Клаус Кох от IQWiG (10). Панелът на Обединеното кралство предполага проследяване от 25 години със своята информация за абсолютното намаляване на специфичната смъртност от рак на гърдата, което включва чист период на проследяване до десет години (1). Работната група EUROSCREEN дори използва период на наблюдение от 30 години за своите изчисления (20 години скрининг и още десет години проследяване). Експертната група подчертава, че достатъчно продължителното проследяване е от първостепенно значение: „Проверката на услугата за рак на гърдата е дългосрочна инвестиция. Прилагането отнема няколко години и поради добрите нива на оцеляване в много европейски страни крайните резултати могат да бъдат напълно оценени само след дълъг период на проследяване (най-малко 20 години) "(2).
Друга разлика възниква при подбора на разглежданото население. За индивидуалното вземане на решение за или против участие, информацията за ползата и вредата от участието е от значение, а не ефекти на ниво население. Ето защо новата листовка се отнася до участващите жени през цялото време. Резултатите от RCT се отнасят до поканени жени, като процентът на участие в проучванията е относително висок от 65 до 85 процента. Ако тези резултати се прехвърлят директно на участниците от поканени жени, това може да доведе до подценяване на ефектите, както положителни, така и отрицателни, което се обсъжда съответно в Бързия доклад (7). Работната група EUROSCREEN, от друга страна, определя информация за жените, които действително участват в скрининга (2). В своята публикация панелът на Обединеното кралство представя и конкретни данни за ползите за жените, които действително участват: Според това броят на спасените животи се увеличава от 4.3 на 1000 поканени жени до 5.6 на 1000 участници (1).
Проблем на свръхдиагностиката
Свръхдиагностиката се разглежда като най-същественият недостатък на мамографския скрининг. Това не е фалшива диагноза, както често се допуска погрешно. Свръхдиагностиката е терминът, използван за описване на рак на гърдата, който не би станал забележим по време на живота на засегнатата жена без ранно диагностично изследване. По отношение на отделната жена не може да се определи индивидуално дали е свръхдиагностицирана или не. Възможно е само да се оцени честотата на свръхдиагностика. В научната литература има огромен диапазон по отношение на информацията за степента на свръхдиагностика, тъй като това може да бъде оценено само с помощта на математическо моделиране. Бързият доклад на IQWiG гласи: „Няма международно съгласуван метод за количествено определяне на свръхдиагностиката“ (7). Това методологично разнообразие затруднява сравняването на резултатите.
Панелът на Обединеното кралство е използвал различни математически модели за оценка на процентите на свръхдиагностика. В тези модели бяха направени различни предположения - периоди на наблюдение с различна продължителност, различни възрастови групи, различни референтни стойности. „Панелът смята, че няма един-единствен най-добър начин за оценка на свръхдиагностиката. . . . Нито един от методите не е грешен - те просто адресират различни въпроси "(1). При окончателната оценка два методологични подхода се считат за най-разумни: оценката на ниво популация, както и от индивидуалната гледна точка на жената. И в двата случая свръхдиагностиката се определя като разликата в броя на случаите на рак на гърдата (свръхчестота) в поканената популация в сравнение с контролната група без скрининг след достатъчно дълго проследяване. За изчислението бяха идентифицирани три RCT, при които на контролната група не бе предложен скрининг дори след приключване на активната фаза на изследване (Malmm I, Канада I и II). Чистото време за проследяване след края на скрининговата фаза в тези проучвания е от шест до 15 години.
За да се изчисли делът на свръхдиагностиката на популационно ниво, прекомерната честота е свързана с броя на случаите на рак на гърдата в поканената популация в края на целия период на наблюдение (фаза на скрининг плюс период на проследяване). Въз основа на резултатите от трите RCT, британският панел определя процент на свръхдиагностика на ниво популация от 10,7% в собствения си мета-анализ (включително in-situ тумори) (1).
Индивидуалната перспектива се занимава с въпроса колко е вероятно една жена, която е поканена на преглед от 50-годишна възраст, да получи свръхдиагноза по време на скрининговата фаза. Съответно само броят на случаите на рак на гърдата, възникнали в поканената популация по време на скрининговата фаза, се взема тук като референтна стойност. В по-нататъшен мета-анализ на същите RCT, британският панел оценява тази вероятност на 19 процента (1). По отношение на програмата за скрининг на мамография във Великобритания, това означава, че от 1000 поканени жени (50 години и повече, за период от 20 години, скрининг на всеки три години) 12,9 жени ще бъдат свръхдиагностицирани (1).
IQWiG основава своята оценка на методичния подход на британската комисия (индивидуална перспектива на жените). За да оцени степента на свръхдиагностика, IQWiG извърши свой собствен мета-анализ на базата на два RCT (Malmц I и Canada II). IQWiG изключва резултати от Канада I, тъй като това са данни, отнасящи се до жени на възраст между 40 и 49 години, които не отговарят на целевата група на немската скринингова програма. Степента на свръхдиагностика от 17,3% е определена за жени на възраст между 50 и 69 години (7). Въз основа на това IQWiG изчислява абсолютния брой свръхдиагнози на пет до седем на 1000 жени на възраст от 50 до 69 години, които са поканени на скрининга за десет години (7).
Както при анализа на смъртността, работната група EUROSCREEN предполага период на наблюдение от 30 години (20 години скрининг плюс десет години проследяване). В своя метаанализ с шест включени наблюдателни проучвания от текущи програми за скрининг на мамография, Работната група EUROSCREEN стига до средна оценка от 6,5% (един процент до десет процента) свръхдиагноза за участващи жени между 50 и 79 години, включително in-situ тумори (2). Въз основа на 1000 жени, които от 50-годишна възраст участват в десет скринингови кръга на всеки две години и са проследявани до 79-годишна възраст, четири жени получават свръхдиагноза (2). Работната група на IARC към СЗО, здравният съвет на Холандия, но също така и швейцарският медицински съвет считат индикацията за свръхдиагностика от един до десет процента за валидна оценка.
Различните цифри относно ползите и вредите, представени от отделните експертни комисии, ясно показват колко варират подходите и основните предположения. Изборът на базата данни, избраният период на наблюдение или проследяване и разграничението между поканени и участващи жени оказват влияние върху оценките.
Панелът на Обединеното кралство подчертава в своя доклад, че собствените му оценки са изпълнени с несигурност: „. . . има потенциални пристрастия в опитите и опасения относно обобщаването на резултатите от изпитванията към текущите скринингови програми в Обединеното кралство "(1). Бързият доклад на IQWiG гласи: „Изчисляването на ключовите цифри за специфичната смъртност и свръхдиагностика от рак на гърдата съдържа значителни несигурности“ (7). Тези несигурности са изразени в новата листовка, като се посочват диапазоните.
Ако се сравни специфичното намаляване на смъртността от рак на гърдата като основна полза от степента на свръхдиагностика като основен параметър на увреждане на мамографския скрининг, според IQWiG има баланс от един или два спасени живота в сравнение с пет до седем свръхдиагнози на 1000 поканени жени Прожекционен период от десет години (7). В съотношението полза-вреда британският панел достига съотношение едно към три (4.3 спасени живота срещу 12.9 свръхдиагнози на 1000 жени, поканени за 25 години) (1). В баланса полза-вреда на работната група EUROSCREEN има седем до девет спасени живота в сравнение с четири свръхдиагнози на 1000 участници за 30-годишен период, което води до обратен баланс от два към един (2).
Препоръка за скрининг
Хела Фьгеман (MPH),
Д-р обратно нат. Ванеса Kddb-Sanyal
Група за мамографско сътрудничество
Берлин