М. Уипъл

определение
Болестта на Уипъл (синоним: чревна липодистрофия) е рядко, обикновено бавно прогресиращо, хронично 6 системно заболяване, което често се проявява в тънките черва. 9 Класическата триада от симптоми включва проблеми със ставите, диария и загуба на тегло. 6 Много други органи също могат да бъдат засегнати. 2 Това се основава на бактериална инфекция с грам-положителни, не устойчиви на киселини 6 патогени Tropheryma whippelii, които могат да бъдат причислени към акиномицетите. 2 Tropheryma whippelii е вездесъща бактерия; характерната 16S рРНК е открита за първи път с помощта на PCR в отпадъчни води от пречиствателни станции. 5, 7

Епидемиология
Заболяването е много рядко. В Германия се диагностицират само около 30 нови случая всяка година (честота около 0,4/1 000 000 жители). 2, 6 Болестта се проявява главно в средна възраст (30-60 години), 6, 9 е предимно мъже. 2, 6, 7 Съотношението m: w е приблизително 5-8: 1. 4 Бялата раса е особено засегната. Все още не са описани 4, 6 епидемии или пряко предаване от човек на човек. 6-то

Патогенеза
На дефект в клетъчния имунитет се възлага предразполагаща роля в контекста на заболяването. 5, 7, 8 Въпреки че това не води непременно до повишена честота на други инфекции, въпреки това прави предразположените пациенти податливи на заболяването, причинено от T. whippelii. 6 Все още обаче не е ясно дали има изолиран или комбиниран дефект в Т-лимфоцитите или плазмените клетки. 5 Забелязва се, че Т-лимфоцитите в собствената ламина и в кръвта показват намаляване на коефициента CD4/CD8 по време на заболяването. 6 В допълнение, макрофагите от заразени пациенти показват намалена вътреклетъчна дегранулация и намалена фагоцитна активност, което може да показва продължителната персистенция на патогена. 6, 7 Също така е забележимо, че макрофагите произвеждат по-малко интерлевкин 12, което води до намаляване на TH-1 отговора (IL 2, интерферон γ) и увеличаване на TH-2 отговора. 6, 8

Макроскопия
Макроскопски чревната лигавица е удебелена 1 и преоформена като грозде, 4 релефът на вилите е плътен, груб, 9 и подут като луковица. 2 Серозата на тънките черва е червена, удебелена и влакнеста. 4 Има мрежоподобни, изпъкнали и силно разширени (претоварени) лимфни съдове. 4 Мезентериалните лимфни възли често са увеличени и сиво-жълти на цвят. 4 Освен това, макроскопски белезникави малки лимфоцити в лигавицата на дванадесетопръстника са очевидни по време на ендоскопия. 1, 6

микроскопия
Ламина проприа показва гъста, богата на макрофаги възпалителна инфилтрация и лимфангиектазия. 9 Макрофагите съдържат PAS-позитивни гликопротеини, така наречените SPC клетки (сърповидни частици, съдържащи клетки). 3 Електронната микроскопия показва, че лизозомите в макрофагите съдържат пръчковидни бактерии, които са на различни етапи на разграждане и които могат да бъдат идентифицирани като Tropheryma whipplei с помощта на PCR технология. 3, 7 Бактериите могат да бъдат разпознати много добре по структурата на триламеларната клетъчна стена с помощта на електронен микроскоп. 6-то
По принцип патогномоничните SPC клетки могат да бъдат намерени във всички органи. 4 Във фазите на флоридно заболяване непокътнатите бактерии Уипъл също могат да бъдат открити извънклетъчно. 4 Понякога при пациенти с Уипъл грануломи на епителните клетки се откриват в чревната лигавица, но също така и в други органи като бъбреците, черния дроб, далака, LN, белите дробове и скелетните мускули. 4 Лимфоцитите и плазмените клетки са значително намалени в сравнение с нормата. 4 Лимфните съдове на лигавичната строма и по-дълбоките чревни слоеве обикновено са силно разширени. 4-ти

Фиг.476: Разрез от образец от пациент с болест на Whipple. Могат да се видят силно разширени лимфни съдове.

При антибиотична терапия бактериите вече не се откриват хистологично, докато SPC клетките могат да продължат дълго време. 4 Регресията на хистопатологичните находки в тънките черва може да продължи в продължение на няколко месеца. Бавното числено намаляване на клетъчните инфилтрати, както и качествените промени в PAS-положителните макрофаги показват изцеление. 7-ми

Има четири фенотипа на PAS-положителни макрофаги: 7

Макрофаги тип 1: Те се намират в дванадесетопръстника по време на активния стадий на заболяването и съдържат интензивно PAS оцветени груби гранулирани частици в цитоплазмата. Интензивността на цвета надвишава тази на слузта в бокаловите клетки. 7-ми

Макрофаги тип 2: Те представляват онези междинни форми, които, една до друга, съдържат интензивен и бледо оцветени с PAS и гранулиран и бучкаст материал в цитоплазмата. Поради тези причини тип 2 може да бъде класифициран фенотипно между типове 1 и 3. 7-ми

Макрофаги от тип 3: Те имат само бледо оцветени с PAS буци, които са дифузно разпределени в цитоплазмата. Гранулираните частици отсъстват. Интензивността на PAS оцветяването е значително по-слаба от слузта в бокаловите клетки. 7-ми

Макрофаги от тип 4: Тук макрофагите от пянасти клетки вече не съдържат PAS-положителен материал. 7-ми

клиника
Клиничната картина е разнообразна и се определя от засегнатата органна система и времето на поставяне на диагнозата 5. Проромиите на болестта често включват треска (45%) 2 и изолирани ставни проблеми. 1 Практически всеки орган може да бъде засегнат от болестта на Whipple.

Стомашно-чревен тракт
Чревното засягане води главно до диария/стеаторея (80%), 4, 8 нехарактерни коремни болки (60%) 2 и синдром на малабсорбция (75%), 2, 8, което е свързано с тежка загуба на тегло (90%) 2, 3. Загубата на тегло може да бъде 10-15 кг/годишно. 8 Освен това може да се развие асцит, вероятно в резултат на хипалбунимурия. 1,5, периферен оток се наблюдава в 30% от случаите. 1, 4

Съединения
Екстраинтестиналните инфекции често включват ентеропатичен серонегативен артрит (60%) и сакроилеит (40%), като артритът често е първата проява и може да предшества чревните симптоми до 10 години. 3 Съвместните оплаквания обикновено се появяват остро и периодично, могат да мигрират от ставата в ставата и да включват безсимптомни интервали. 5 Участието на ставите често е симетрично 5; засяга предимно големите 1 и периферните стави. 6 В сравнение с антиревматичната терапия, симптомите не показват подобрение 1 Пункцията на ставата показва възпаление с предимно полиморфно-ядрени левкоцити. 5, 8 Диагнозата може да бъде поставена бързо с помощта на PCR. 1

Лимфни възли
В 15-55% от случаите 5 има увеличение на перитонеалните и чревните лимфни възли. Тези промени в лимфните възли могат да се появят като големи интраабдоминални маси. 5 Увеличените пара-аортни и ретроперитонеални лимфни възли изглеждат предимно ехогенни в сондата, в зависимост от съдържанието на мазнини. 5

сърце
Сърцето е често засегнат орган при болестта на Whipple (при до 40-60% от пациентите) 5. Често се открива културно-отрицателен ендокардит 8 с ангажиране на митралната и аортната клапа. В най-лошия случай засягането на клапата може да доведе до недостатъчност на клапата и да наложи хирургичен ремонт. 5, 6 В допълнение към ендокарда може да бъде засегнат и перикарда. 5

ЦНС
В 10-40% от случаите има засягане на ЦНС. 5, 6 Симптомите могат да включват увреждане на паметта, 6 атаксия, 3, 9 миоклонус, 3 промени в личността, 1, 6 нарушен режим на сън 6, деменция, 1, 6 атаксия, 6 нистагъм, 6 гърчове, 1, 6 зрителна острота и загуба на слуха 6 и периферни Невропатия 6 включва. ЦНС заболяване е възможно, но рядко, без стомашно-чревни оплаквания. 5 При 70% от пациентите с доказана болест на Whipple, ЦНС е ангажирана въпреки липсата на неврологични симптоми. 5, 8 Инфекция на окото, свързана с увеит, 1, 6 ретинит, 1, 6 и нарушена окуломоторна функция 3, е рядка и се среща само в 10% от случаите. 1, 6

бял дроб
Често се наблюдават хронична непродуктивна кашлица, диспнея при натоварване и плеврална болка. Рентгенологично, освен плеврални изливи и белодробни инфилтрати, могат да се видят и увеличени медиастинални LN. 5, 6

кожата
Освен това може да се появи хиперпигментация на кожата в зони, изложени на светлина 5 и люспести обриви с мръсно сив цвят на кожата. 4-ти

Болестта на Уипъл не е задължително да бъде свързана със засягане на дванадесетопръстника. Няколко случая без участие на стомашно-чревния тракт са добре документирани. 6-то

лаборатория
Лабораторните резултати съответстват на тези при хронично възпаление 5 с повишаване на ESR и CRP³. Хипохромна микроцитична анемия 8 (най-вече в резултат на хронично възпаление; обаче, тя може да бъде свързана и с дефицит на желязо с окултна загуба на кръв или израз на дефицит на фолиева киселина или витамин В12 в контекста на малабсорбция 5), левкоцитози, около 20% лека Може да се появят еозинофилия, лимфопении в различна степен с промяна в съотношението CD4/CD8 и относително увеличение на глобулините. 4 Други често срещани открития включват хипоалбуминурия, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия и дефицит на мастноразтворими витамини. 5 Тежката тромбоцитоза не е необичайна. 4 Освен това съществуват класическите лабораторни находки от синдрома на малабсорбция. 3

Следните материали са подходящи за хистологично/цитологично изследване: 6

Дуоденална биопсия
Пункция на ставата/биопсия
LK биопсия
Сърдечни клапи (хирургичен образец)
Liqour
Роден стол
EDTA кръв (чувствителност PCR може да се изследва. Чувствителността обаче е нарушена. 6

Диференциални диагнози
Хистологичната диагноза на болестта на Уипъл трябва да бъде поставена еднозначно. Клинично обаче следва да бъдат изключени следните заболявания:

Mycobacterium avium-вътреклетъчни (MAI) инфекции на тънките черва при пациенти със СПИН също показват инфилтрация на макрофаги в биопсията на тънките черва. 3
При наличие на хронична диария и артрит, улцерозен колит и болест на Crohn трябва да бъдат изключени. 5
Диарията и посттентеритният артрит могат да бъдат резултат от инфекция със Salmonella, Shigella, Yersinia или Camphylobacter jejuni. 5
Уплътнени гънки на лигавицата на дванадесетопръстника и йеюналната тъкан също могат да се видят в спру. 5
По отношение на диференциалната диагноза, увеличените лимфни възли също трябва да се разглеждат като злокачествен лимфом или метастази на неизвестен първичен тумор (CUP). 4-ти
Болестта на Адисън трябва да бъде изключена, ако има хиперпигментация в комбинация с хипотония. За разлика от М. Адисън, при М. Уипъл няма хиперпигментация на лигавицата. 5

прогноза
Ако не се лекува, болестта може да бъде фатална в рамките на няколко години в резултат на тежък маразъм (синдром на протеиново-енергиен дефицит). 2 При продължителна антибиотична терапия обаче прогнозата е добра 2, с изключение на церебралните прояви. 4-ти

Допълнителна информация

Троферима whipplei инфекция
H.J. Фрийман; Tropheryma whipplei инфекция, World Journal of Gastroenterology 2009 7 май; 15 (17): 2078-2080

Болест на Уипъл - рядко системно заболяване
H. Dancygier, W.Scharnke, болест на Whipple - рядко системно заболяване, актуално състояние на диагностиката и терапията; Практика 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Bern 2002

Болест и имунни явления при болестта на Whipple
Schneider T, Zeitz M. Болест и имунни явления при болест на Whipple. Интернистът. 2003. 44: 184-190.

Болест на Уипъл Хистологична диагноза след откриването на Tropheryma whippelii
von Herbay A. Болест на Whipple Хистологична диагноза след откриването на Tropheryma whippelii. Патологът. 2001. 22: 82-88.

акредитивни писма

1 H.J. Фрийман; Tropheryma whipplei инфекция, World Journal of Gastroenterology 2009 7 май; 15 (17): 2078-2080

2 W. Böcker, Патология; Elsevier GmbH, Мюнхен, 4-то издание 2008 г.

3 Gerd Herold и колеги, Internal Medicine 2010

4 W. Remmele, Pathologie Bd.2 храносмилателен тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

5 H. Dancygier, W.Scharnke, болест на Whipple - рядко системно заболяване, актуално състояние на диагностиката и терапията; Практика 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Bern 2002

6 H. Mittermayer, F. Allerberger; Спектър на диагностика на инфекциозни заболявания, курс и съвременна терапия; Tropheryma whipplei, H. Dusch, M. Altwegg; Том 1 Обща инфекциология и патогени, Spitta Verlag

7 А. фон Хербай; Болест на Уипъл Хистологична диагноза след откриването на Tropheryma whippelii; Патологът; 22: 82-88 Springer Verlag 2001