LTx при деца и юноши родители, млади реципиенти, трансплантирани деца
Професор доктор. мед. Майкъл Мелтър
Трансплантацията на черен дроб (Ltx) беше предимно „детска“! Не само 1-во Ltx (1963) - 3-годишно момче с екстрахепатална билиарна атрезия (починало по време на операция) и 1-во („дългосрочно“) успешно Ltx (1967) - 6-годишно момче с хепатоцелуларен карцином - но и като цяло първоначално предимно деца бяха трансплантирани на черен дроб. От тях обаче 1 оцеля през това време
Основните причини за много високата смъртност по това време бяха, предвид много малките обстоятелства, преди всичко. хирургично-технически причини, отхвърляния и инфекции. Едва с въвеждането на циклоспорин А и значителен напредък в хирургическите техники, в специалната детска интензивна медицина и детската хепатология, Ltx при деца (детски Ltx; pLtx) се утвърждава като стандартна процедура за чернодробна недостатъчност и редица свързани с черния дроб метаболитни заболявания.
Днес около 100 деца/юноши, живеещи в Германия, са стабилно трансплантирани черния дроб всяка година. Обхватът на показанията е сравним във всички (специализирани) центрове за трансплантация на деца, но коренно различен от този при възрастни (фиг. 1).
В допълнение към прогресиращите чернодробни заболявания, "цветната" група от свързани с черния дроб вродени метаболитни заболявания, включително тези, които не водят до чернодробна цироза, представляват изключително детски колектив. С> 50% доминират заболявания с нарушения на оттичането на жлъчката и особено тук екстрахепаталната билиарна атрезия (GGA).
GGA е форма на белези на жлъчните пътища, която започва около раждането и води до пълно затваряне на главния жлъчен тракт в рамките на няколко седмици. Въпреки специална операция, при която жлъчните пътища извън черния дроб се заменят с късо парче тънко черво (операция Kasai), чернодробната цироза обикновено се появява в рамките на няколко месеца до няколко години. Метаболитните заболявания, острата чернодробна недостатъчност (ALV) и нарушенията в транспорта на жлъчните компоненти (напр. Жлъчни киселини), които водят до чернодробна цироза, но не и до жлъчна обструкция (напр. Прогресивна фамилна интрахепатална холестаза [PFIC]), следват като следващите най-чести групи.
За разлика от тях, типичните диагнози за зряла възраст, които са свързани с висока честота на повторение и следователно лоша прогноза, играят подчинена роля (например вирусен хепатит, рак на черния дроб) или никаква роля (алкохолна болест). Дори при пациенти със заболявания, които не могат да бъдат излекувани чрез LTX (напр. Муковисцидоза [CF]), вече е оправдано извършването на PTX поради общо подобрената продължителност на живота с добро качество на живот. Следователно има напр. програма за изолиран Ltx в CF в нашия център.
Първоначално pLtx може да се извършва само с органи от донори, които са били приблизително на същата възраст или са имали сравними телесни размери. Тъй като броят на донорите в тази възрастова група не е достатъчно близо, бяха търсени алтернативи - особено за малки деца. Съществена предпоставка за разработването на хирургични техники за трансплантация на чернодробни части, адаптирани към размера на децата, е чернодробната анатомия с нейното сегментно разделение на осем структурно и функционално „еднакви” части (фиг. 2).
Първият крайъгълен камък в това отношение е развитието на трансплантация на чернодробна част в началото на 80-те години, последвано от разделена чернодробна трансплантация - при която донорският черен дроб се разделя и впоследствие се трансплантира на двама реципиенти и накрая живото дарение - при което от жив донор един размер и мухълът подходяща част се отстранява и незабавно се имплантира в реципиента. 1
Само тези техники създадоха предпоставките Ltx да се превърне в „рутинна терапия“ дори в детството. Очакваше се Lebend-Ltx да има три основни предимства пред починало дарение. (1)
Трансплантация, която е индивидуално достъпна „по всяко време“, (2) по-нисък имунен отговор, водещ до намалени реакции на отхвърляне и (3) подобрен (дългосрочен) резултат. С оглед на масивна липса на органи и обикновено Дългите периоди на изчакване, наличието на живо дарение несъмнено е единственият начин за оцеляване, особено за най-малките пациенти.
За разлика от това, нямаше съответно предимство по отношение на реакциите на отхвърляне или общия резултат. 1 Така нареченият временен спомагателен частичен (ортотопичен) Ltx (APOLT) е разработен като допълнителна иновативна процедура в началото на 90-те години, предимно за ALV. 1 Само част от черния дроб на реципиента се отстранява и „допълва“ с донорска чернодробна част, трансплантирана на същото място (фиг. 3).
Ние също използвахме тази процедура успешно за ALV при деца много рано. (2) Тъй като APOLT е технически много трудоемък и сложен процес, понастоящем той се извършва само в няколко центъра по света. Това, което е особено привлекателно за тази процедура, е, че когато черният дроб на пациента се възстанови, имуносупресията може да бъде прекратена, след което трансплантационният черен дроб се разгражда сам. (3) Ако е възможно, APOLT е идеалната терапия за спонтанно възстановяване на черния дроб, когато има голяма вероятност. (3) APOLT също е привлекателна алтернатива за чернодробни метаболитни заболявания без чернодробна цироза, причинени от това. (4)
При деца с хронично чернодробно заболяване степента на заболяването и по-специално хранителният статус по време на Ltx е свързан със смъртността преди, но също и с прогнозата след Ltx. (1) Следователно, в допълнение към оптималното индивидуално планиране на pLtx, интензивната терапия за основните последици от чернодробно заболяване - като недохранване, асцит, свързани с черния дроб бъбречни и/или белодробни нарушения - е от съществено значение преди pLtx. При ALV най-важният прогностичен фактор е ранното лечение в център, специализиран за деца с чернодробни заболявания с програма pLtx.
Когато се разпределят органи, трябва да се има предвид, че децата, поради техните основни заболявания и тяхната млада възраст, имат значително по-висок риск от ранна смърт в списъка на чакащите. Поради тази причина насоките за трансплантация на органи предвиждат времето за изчакване на децата да бъде възможно най-кратко. За тази цел органът се назначава чрез Eurotransplant с помощта на така наречения „педиатричен MELD резултат“, който е подходящ за деца (5) Следователно трябва да се регламентира, че pLtx може да се извършва само в центрове, които отговарят на тези изисквания. (5) В допълнение към Регенсбург, най-големият южногермански център, те понастоящем включват центровете в Берлин, Есен, Хамбург, Хановер, Хайделберг, Кил и Тюбинген.
Днес детската (детска) трансплантация на черен дроб (pLTx) е рутинна процедура. (1) При деца и юноши с хронично чернодробно заболяване степента на заболяването и по-специално хранителният статус по време на трансплантацията е свързан с риска от смъртност преди, но също така и с прогнозата след това. (1) Ниският ръст пред pLtx означава риск да бъдеш нисък като възрастен. И дори когнитивният капацитет (възприятие, учене, мислене) много години след pLTx е пряко зависим от хранителния статус на pLTx. Следователно, в допълнение към оптималното индивидуално планиране на pLTx, интензивната терапия на основните отрицателни последици от (напреднало) чернодробно заболяване - като недохранване, нисък ръст, езофагеални разширени вени, асцит, свързани с черния дроб бъбречни, белодробни или мозъчни нарушения - е от централно значение преди pLTx. Особено при недохранване - над всичко възниква при заболявания с конгестия на жлъчката - важно е да ги предотвратите или лекувате рано.
При деца с остра чернодробна недостатъчност централният прогностичен фактор (преживяемост и последващо увреждане) е ранното лечение в център, който е силно специализиран за деца с чернодробни заболявания, с всички възможни терапии, включително pLTx (специален детски център за чернодробна трансплантация).
Оперативно-техническите проблеми по същество са причина за вторични заболявания и смъртни случаи след pLTx и са сред най-честите причини за загуба на трансплантация. В ранната фаза има кръвни съсиреци (тромбози) - особено чернодробната артерия и порталната вена - и „изтича“ в хирургичната връзка на жлъчните пътища на преден план. Кръвните съсиреци в порталната вена обикновено са по-редки, но са по-чести при малки деца, отколкото при възрастни поради относително ниския кръвен поток от страната на реципиента (те имат много по-ниско кръвно налягане). Резултатът е развитието на портална хипертония (портална хипертония), която, ако оцелее за кратко време, ще доведе до типични дългосрочни проблеми (напр. Разширени вени на хранопровода). Средно до дългосрочни са главно Свиванията в областта на хирургично свързаните съдове и жлъчните пътища са проблематични. Поради сложните технически условия, всички споменати усложнения са особено чести при частични чернодробни трансплантации.
Решителният „пробив“ на pLTx дойде в края на 70-те години с въвеждането на циклоспорин А и по-късно такролимус, което доведе до „драстично“ намаляване на отхвърлянията и също толкова „драматично“ увеличение на процента на оцеляване (Фигура 1). (1) Едно от тези две лекарства обикновено се използва като "основен имуносупресор"; Няма значителни разлики в оцеляването на пациентите или трансплантацията между тях. С допълнителното използване на съвременното антитяло (защитен протеин) базиликсимаб (Simulect ®), скоростта на ранните отхвърляния и по този начин дозата за "кортизон" може да бъде значително намалена (2), поради което сега се използва най-вече като допълнителна "стандартна терапия за стартиране".
С добра рехабилитация в момента се постигат дългосрочни проценти на оцеляване на пациентите и трансплантацията (> 10 години), съответно от около 90% и 70% (Фигура 1). (1) Основните основи на тези отлични нива на оцеляване са
1. индивидуално - „добро състояние” на пациента по време на pLTx и
2. за колектива - грижи във високо специализиран детски център за трансплантация на черен дроб. (3)
Съответно, основният фокус на клиничните грижи в дългосрочния курс след pLTx днес е да се сведе до минимум степента и тежестта на заболяванията във връзка с лекарствата и самата трансплантация чрез висококвалифицирано медицинско проследяване. (1)
Прибл. 20–30% от пациентите губят трансплантацията си. Във връзка с това ранната фаза след pLTx е на преден план, докато в дългосрочния ход само няколко ((1) По отношение на оцеляването на пациента или трансплантацията няма разлика между цели или частични трансплантации на органи или между починали или живи донори (Фиг. 2) )
Въпреки това, 10 години след pLTx, често се наблюдават белези на черния дроб (фиброза), особено и особено изразени при частични трансплантации на органи. (4) Острите отхвърляния са често срещани в ранната фаза след pLTx (до 50%), по-късно рядко и след това на практика се появяват само при значително намалена имуносупресия - напр. ако лекарството не се приема по време на пубертета - преди. Хроничните отхвърляния, от друга страна, са рядкост като цяло, но са причина за 1/3 от късните загуби на трансплантация.
След постигане на отлични нива на оцеляване на пациентите и трансплантациите, днес, преди всичко, последиците от дългосрочното оцеляване с чернодробна трансплантация и произтичащите от това заболявания и странични ефекти в организма, който расте и се развива, са на преден план (фиг. 2). (1)
Според pLTx е необходима доживотна имуносупресия - т.е. в продължение на много десетилетия в случая на деца -. Най-значимите дългосрочни „усложнения“ са бъбречна дисфункция, високо кръвно налягане и рак на лимфните възли. Рискът от развитие на рак на лимфните възли е сравнително висок, особено при малки деца, тъй като това обикновено се случва като част от първоначалната инфекция с вируса на Epstein-Barr и малките деца обикновено не са имали контакт с този вирус преди pLTx.
През последните години, според Ltx, все по-често се наблюдава новото развитие на така наречения автоимунен хепатит, което е рядко при децата. Нашето разбиране за това какво означава огромната физическа намеса само на чернодробна трансплантация за когнитивното, психологическото и физическото развитие на развиващия се организъм е все още много ограничено днес.
Въпреки това, медицинската рехабилитация обикновено е много добра след pLTx и бременностите също обикновено продължават. без никакви усложнения. Това, което е сигурно обаче, е, че съществена характеристика на качеството на живот и социалната рехабилитация в детството е нормалният растеж и нормалното (пубертетно) развитие.
Във връзка с това важен аспект е несигурността на влиянието на pLTx върху растежа и друго физическо и интелектуално развитие. Нарушенията на растежа са изключително чести при хронични чернодробни заболявания. Въпреки че повечето деца имат догонващ растеж и нормална крайна височина след успешен pLTx, това обикновено не се прилага, което по същество зависи от функцията на трансплантация.