Литиево и хронично бъбречно заболяване все още актуална тема - Swiss Medical Review
обобщение
Литият остава лечението на първо място при лечението и профилактиката на рецидиви при биполярно разстройство. Поради тесния терапевтичен прозорец, тази молекула представлява значителен риск от токсичност. Острата бъбречна недостатъчност е добре известна, но има и хронично бъбречно заболяване. Основните прояви са нефрогенен безвкусен диабет (DIN) и тубулоинтерстициален нефрит. В случай на DIN, амилоридът или тиазидите могат да имат благоприятен ефект върху полиурията. Краен стадий на бъбречно заболяване при хроничен интерстициален нефрит не е необичайно с разпространение> 1% при пациенти, получаващи дългосрочен литий. Рискът от бъбречна недостатъчност може да продължи дори след спиране на лития. По време на лечението с литий може да възникне и бъбречна тубулна ацидоза, както и хиперкалциемия.
Въведение
Фармакокинетика
Хронично бъбречно заболяване
Има основно две увреждания на бъбреците, дължащи се на продължителен прием на литий. DIN е най-често срещаният, настъпващ в средносрочен план, последван от хроничен тубулоинтерстициален нефрит, появяващ се в по-дългосрочен план. Друго усложнение на дългосрочното лечение с литий е хиперкалциемията. И накрая, нефротичен синдром или бъбречна тубулна ацидоза могат да бъдат наблюдавани, но са по-редки.
Нефрогенен безвкусен диабет (DIN)
Хроничният прием на литий е една от най-честите причини за придобития DIN и засяга до 40% от лекуваните пациенти. 7-9
DIN се характеризира с неспособност за концентриране на урина поради резистентност към вазопресин (антидиуретичен хормон) и, клинично, от полиурия с полидипсия. Това усложнение може да се появи през първите седмици от лечението.
Днес патофизиологичният процес е по-добре разбран. Всъщност литийът навлиза в основната клетка на събирателната тръба през натриевия канал (ENaC), разположен върху апикалната и луминалната част на клетката. ENaC е два пъти по-пропусклив за литий, отколкото за натрий. Веднъж попаднал в клетката, литийът постепенно се натрупва поради липсата на транспортер за излизане от базолатералната страна (Фигура 1). Литият инхибира гликоген синтаза киназа 3 бета (GSK3β), протеин киназа, която участва в много клетъчни сигнални пътища. Инхибирането на GSK3β намалява експресията на аквапорини 2, воден канал, който увеличава водопропускливостта на основните клетки в присъствието на вазопресин. Чрез натрупване в основната клетка литийът намалява реакцията на тръбата за събиране на вазопресин, което води до загуба на вода. Тази ситуация съответства на нефрогенния диабет insipidus 11 и води до загуба на силата на концентрация на урина, полиурия и хипернатриемия. Хипернатриемията може да бъде тежка при недостатъчен прием на течности.
Когато се диагностицира DIN, трябва да се обмисли прекратяване на приема на литий. Въпреки това, тежестта на DIN трябва да се вземе предвид, тъй като алтернативните психиатрични лечения често са по-малко ефективни. След прекратяване на лечението, DIN може да продължи няколко месеца поради вътреклетъчно натрупване на литий. Освен това, вероятно има точка на невъзвръщане с необратим DIN, въпреки спирането на литиеви соли.
Хроничен тубулоинтерстициален нефрит
Асоциацията на хроничното бъбречно заболяване с дългосрочната употреба на литий се обсъжда от дълго време. 15 Всъщност няколко объркващи фактора (психиатрични заболявания, други психотропни лечения, сърдечно-съдови рискови фактори, преобладаващи в тази популация) затрудняват доказването на отговорността на лития. Едва в началото на 2000-те години се установява пряка връзка между лития и хроничния тубулоинтерстициален нефрит. 16 Основният физиопатологичен механизъм остава слабо разбран. Вътреклетъчното натрупване на литий чрез ENaC в тръбите за събиране вероятно е отговорно за токсичността.
Най-често срещаните хистологични лезии се състоят от възпалителен тубулоинтерстициален инфилтрат, свързан с фиброза, тубуларна атрофия, както и 17 кисти от дисталните и събирателните тубули. Фиброзата вече може да се появи след пет години лечение. Наличието на множество симетрични микрокисти и бъбреци с нормален размер предполагат вторично участие на литий, но не е специфично. Кломерите обикновено са пощадени. Разпространението на хроничния тубулоинтерстициален нефрит се увеличава пропорционално с продължителността на излагане на литий. Наблюдавано е при 4 срещу 12% от пациентите съответно след шест и деветнадесет години лечение. 18,19 Разпространението на това бъбречно увреждане е оценено в болничната обстановка и може да бъде много по-високо при амбулаторната популация. 20.
Прогресията на тубулоинтерстициалния нефрит е бавна със спад на бъбречната функция от 2,29 ml/min годишно в скорошно проучване. 16 Дългосрочното приложение на литий е единственият добре установен предразполагащ фактор. 16 Обратимостта на бъбречното увреждане след прекратяване на приема на литий зависи от степента на бъбречно увреждане по време на диагностицирането. Подобряване на бъбречната функция е възможно, ако креатининовият клирънс е> 40 ml/min при спиране на лечението. От друга страна, ако тази стойност е 16 С други думи, когато клирънсът е по-малък от 40 ml/min, спирането на лития не позволява възстановяване на бъбречната функция и не предотвратява прогресирането на нефропатията. Вероятно е достигната точка на връщане и процесът на фиброза продължава сам по себе си. Свързаният с литий бъбречно заболяване в краен стадий не е необичайно и засяга> 1% от пациентите, изложени в продължение на много години. 21.