Липса на хигиена След почистване е преди почистване
Ленцен-Шулте, Мартина
Трябва ли да почиствате повече, по различен начин или с по-добър персонал в болниците? В случай на хигиенно бедствие лекарите най-вероятно ще бъдат в кръстосания огън на критиките.
Статията „Tcdliche Keime“ в списание „stern“ на 11 август 2016 г. започва с трагичната смърт на майка, която умира от органна недостатъчност след цезарово сечение - в резултат на инфекция с мултирезистентни микроби (1). Подозренията на съпруга са насочени срещу почистващия персонал и неговата небрежност. Изследването на „строгия“ автор Dr. мед. Бернхард Албрехт - тест под прикритие на контактни повърхности за захващане в 17 хамбургски болници - също открива тревожни неща относно чистотата: Само една четвърт от дръжките на вратите, асансьора или бутоните за измиване са почистени след 24 часа по такъв начин, че тайните маркировки вече не се откриват.
Като доказателство е използван тест за проверка на сиянието, който позволява невидими маркировки, които светват само под флуоресцентна светлина при проверка (вижте илюстрацията). Трябва ли клиниките да наемат повече чистачи, за да предотвратят подобни смъртни случаи? Спестовната мания застрашава живота, нарича се в "звездата". Един пример са хамбургските клиники на групата Асклепиос, които в момента работят около 700 чистачи - преди 2000 г. в този сегмент са имали над 1000. Говорителят на пресата на групата Матиас Еберенц изчислява в подробно изявление по твърденията по искане на Deutsches Дrzteblattes, че по това време, наред с други неща, много повече работници на непълно работно време и по-възрастни служители са били наети от почистващия персонал. Оттогава множество блокове в стари сгради са обединени в нов комплекс, а големи площи сега се почистват с машини - всички показатели, че една и съща работа може да се извърши с по-малко персонал.
Професор доктор. мед. Ursel Heudorf, която отговаря за инфекциозните болести и хигиената в здравния отдел във Франкфурт/Главна, редовно проверява клиники, където тя и нейният екип също извършват стандартизирани тестове, използвайки процедурата за проверка на сиянието (2). Тя пледира за по-голяма диференциация, тъй като качеството по отношение на хигиената не може да бъде определено по отношение на кодовете на персонала и времевите единици на квадратен метър повърхност, която трябва да се почисти.
Объркано, случайно почистване
Тя е забелязала, че например най-вероятно ще се спазват сроковете в болничните стаи и в коридорите, но служителите в мокрите стаи често се провалят, тъй като трябва да се извършат твърде много малки стъпки за почистване. „Виждаме по-специално, че обърканото, случайно действие струва време и е неефективно, ако някой изтрие една и съща зона три пъти, но пренебрегне друга“, обяснява експертът. Някои служители дори не знаят какво да правят. „Случвало се е, че пред очите ни някой се е опитвал да почисти душ кабината с тоалетна четка, която все още е била кафява“, описва тя едно от най-смущаващите преживявания.
Следователно Heudorf пледира за качествена офанзива, подобна на тази, която се е случила при стерилизацията или преработката на медицински продукти и която значително е надградила тази функционална зона, която преди това е била преместена в мазето на клиниката: „Трябва да дойдем при специалиста за почистване в болница“.
Визуалното почистване като изход
Почистващият сектор в германските клиники обаче не е свързан с особено квалифицирани специалисти. Клиниките биха възложили тези задачи на евтини доставчици от години, понякога без никаква консултация с болничния хигиенен отдел, както проф. Д-р. мед. Валтер Поп, медицински директор на частната компания за консултации по хигиена HyKoMed GmbH в Дортмунд и заместник-председател на Германското дружество за болнична хигиена, се оплаква. Във връзка с нереалистични изисквания към натоварването, качеството намалява все повече. Често човек се задоволява с така нареченото „визуално почистване“.
Почистващата услуга премахва само видимата мръсотия и изпразва кошчетата за отпадъци. „От проучване в германските болници знаем, че 15% от клиниките извършват такова визуално почистване до 3 дни в седмицата“, казва Поп (3). В неделя това би се правило почти навсякъде, все повече в събота и понякога в допълнителен ден от седмицата. Той се застъпва за надежден, постоянен персонал във високорискови райони, като например в отделенията за интензивно лечение, в трансплантационните отделения или в хематологията, където се намират имуносупресирани пациенти. Това би имало не само предимството да бъде интегрирано в станцията, но също така би означавало, че тези служители са обвързани с инструкции.
В случай на нереално изгодни оферти за почистване на повърхности, външните компании трябва първо да извършат предварително почистване, преди да им бъде възложена поръчката само по съображения за разходи. Трябва да се включат и хигиенни специалисти. Къщите с по-малко от 400 легла могат да разчитат на външни съвети за тази цел; за по-големите клиники постоянният хигиенист всъщност е изискване. „Има обаче къщи с над 800 легла и такива чувствителни отделения като неонатологията, където тези длъжности все още са свободни“, критикува Поп.
Защо това не е толкова лесно да се направи, е свързано с липсата на хигиенни специалисти, обяснява д-р. мед. Ирис Юдицки, консултант в Германското болнично общество (DKG). "В германските клиники ще ни трябват около два до три пъти броя на болничните хигиенисти, няма достатъчно позиции за допълнително обучение", количествено определя проблема. Освен това длъжностите специалисти, но и тези за немедицински специалисти по хигиена, не са толкова лесни за финансиране. „Специалната програма за насърчаване на болничната хигиена“ има за цел да осигури лекарство тук и - както се вижда от последната публикация на Националната асоциация на задължителните здравноосигурителни фондове - се използва енергично (4).
Той осигурява 365 милиона евро за подобряване на персонала и организацията по отношение на хигиената. Парите обаче определено не са предназначени за почистващ персонал и: Здравните осигуровки договарят субсидиите от тази специална програма ограничително, в рамките на целия болничен бюджет. „Противоречията трябва да бъдат разрешени пред арбитражния съвет, но това веднага поставя под въпрос общия бюджет“, обяснява Юдицки - и клиниките често се отклоняват от това.
План за хигиена като насока
За прилагането на хигиенните разпоредби в клиника, това зависи от болничния хигиенист. Съгласно препоръката на Комисията за болнична хигиена и превенция на инфекциите (KRINKO), те трябва да определят, в зависимост от риска, колко често да се почистват или дори дезинфекцират определени повърхности и зони, и да записват това в хигиенен план (5).
Препоръката KRINKO на института Робърт Кох (RKI) от 2004 г. по този начин предоставя "насоки за професионалния дизайн ... ефективна превенция на инфекциите". В крайна сметка той служи за прилагане на Закона за защита от инфекции, който влезе в сила на 1 януари 2001 г. и беше изменен през 2011 г. (6). Но: Колко често например трябва да се почистват дръжките и превключвателите на вратите, тя няма готови стандартни отговори, това е въпрос на индивидуалните хигиенни планове на болница. KRINKO обаче посочва, че патогени, свързани с инфекцията, могат да бъдат открити и върху неживи повърхности.
Изследванията на микробиолога проф. Д-р Карън Викери показа, че дори при неблагоприятни, а именно сухи условия, бактериите могат да образуват биофилми, в които могат да оцелеят. В последната си публикация директорът на Изследователската група по хирургични инфекции (SIRG) към университета Macquarie в Сидни успя отново да докаже, че конвенционалното почистване и дезинфекция очевидно са недостатъчни за безопасно елиминиране на такива резервоари (7). В допълнение, според препоръката на KRINKO, патогените "на често докосвани повърхности на контакт с ръце" в близост до пациента очевидно са довели до колонизация и инфекция. Той също така гласи: "Тъй като прехвърлянето на дръжките на вратите ... също са описани, ... дръжките за захващане извън стаята на пациента трябва да се вземат предвид при определяне на площта, която трябва да се дезинфекцира."
Видимо чисто не е достатъчно
Колко често трябва да се почиства превключвател, дръжка на врата или друга, често докосвана повърхност, не е толкова лесно да се реши. И: Когато се съмнявате, всеки интервал е твърде дълъг, както проф. Д-р. мед. Симоне Шайтхауер, ръководител на Централното отделение по болнична хигиена и инфекциозни болести в Университетската клиника в Геттинген, недвусмислено заявява: „Всяка повърхност трябва да се счита за замърсена без незабавна предварителна обработка“, това се отнася за комутатори и клиники, както и за обществения транспорт.
„От решаващо значение е служителят - според петте показания за дезинфекция на ръцете на СЗО - да дезинфекцира ръцете си непосредствено преди извършване на дейност, свързана с инфекция“, подчертава хигиенният експерт. Тя пледира да не гледа на този въпрос изолирано; профилактиката на инфекциите е пълен пакет.
Основното предизвикателство е да се гарантира, че патогенът няма да попадне в уязвими области като хирургичната рана или съдовия катетър. За намаляване на следоперативните инфекции на рани например има много отделни стъпки. Това включва правилния подбор на антибиотици и избягване на интраоперативна хипотермия, както и хирургична дезинфекция на ръцете, правилната дезинфекция на кожата на пациента, стерилни инструменти и накрая оптимална смяна на превръзката. Намаляването на замърсяването на неживата среда е едно от многото парчета в мозайката. „Заблуда е, че това вече се прави за хигиена с видима чистота“, предупреждава Шайтхауер.
Друга заблуда е да се вярва, че само ръководството на клиника в крайна сметка е отговорно за лошата хигиена. Почти всички експерти се позовават на § 23 Закон за защита от инфекции, според който ръководителят на съоръжението е отговорен за прилагането на хигиенните разпоредби. „Но“, казва мюнхенският експерт по медицинско право, проф. Д-р. Д-р Клаус Улзенхаймер, за да помисли: „Пациентите и адвокатите най-вероятно се придържат към лекарите.“ Уволнението на ръководителя на детската клиника в клиниката в Бремен-Мите, проф. Д-р. мед. Iko Huppertz, доказва, че като реакция на фаталните инфекции в отделението за недоносени бебета, главният лекар е уволнен преди всичко без проблеми (8).
В допълнение, осигуряването на хигиенни мерки редовно се делегира на лекарите в договорите за услуги, така че "ние, юристите, съветваме възможно най-голяма предпазливост тук", както казва Улзенхаймер. В случай на съмнение той препоръчва да документирате сами хигиенните недостатъци и също така да документирате, че сте обърнали внимание на тях. Адвокатът подчертава, че исковете за отговорност поради липса на хигиена вече са процедурно по-лесни за прилагане от пациентите, отколкото, например, поради грешки в лечението.
Ищецът е трябвало само да докаже, че инфекцията е станала в клиниката, че е можело да бъде избегната, ако са спазени хигиенните стандарти и че тези стандарти не са спазени по време на приемането му. Препоръките на KRINKO са от значение за това. Въпреки това, а след това може много добре да повлияе на управлението, неадекватното управление на хигиената е организационна грешка, което от своя страна е груба грешка в лечението, за която ръководството на клиниката носи отговорност (9, 10). В този контекст вниманието е изрично насочено към опасността, създадена от възлагането на мерки за почистване на външни компании на дъмпингови цени. Тук експертите единодушно подчертават, че също е грешка да се спести болнична хигиена. Съществува предвидим риск от сериозни финансови загуби, ако леглата и стаите бъдат блокирани в резултат на замърсяване - да не говорим за човешката трагедия за пациентите и персонала.
Д-р мед. Мартина Ленцен-Шулте
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4816
или чрез QR код.
Благородни метали за повече хигиена
По никакъв начин няма консенсус за това как да се почисти най-ефективно. По-консервативната фракция сред експертите все още смята ръчното почистване с препарати за „най-добра практика“. Други обаче се позовават на проучвания, според които проблемни микроби като Achromobacter или Serratia могат дори да се разпространяват по време на почистване чрез конвенционално почистване и се аргументират за повече алтернативи (11,12).
Започва с нови видове дезинфекционни и почистващи разтвори, продължава с инсталирането на самодезинфекциращи материали до иновативни форми на приложение, без да се избърсва. В случай на течни дезинфектанти, подобрени пероксиди, но също така и електролизирана вода, студена плазма или полимерни производни на гуанидин в момента се тестват за техния дезинфекционен потенциал. По-специално за повърхностите медта и среброто са толкова търсени, колкото и скъпи, и не на последно място като облицовка за дръжките на вратите. Поне едно проучване за медни сплави показа, че съответните покрития са свързани с намаляване на така наречените „инфекции, придобити в здравеопазването“ (HAI). Други проучвания обаче не са успели да потвърдят подобни успехи и експертите не препоръчват прекомерни очаквания.
Тестват се и методите „без докосване“, които разчитат на автоматично дезинфекционния ефект на веществата и по този начин имат потенциала да избегнат грешки при изпълнението. Аерозолите или изпаряването на сух газ с водородни пероксиди са също толкова важни, колкото прилагането на UV-C с мобилни устройства или система, разработена за НАСА, която работи с фотокатализа на титанов диоксид, активирана с UV, за унищожаване на летливи органични съединения и микроорганизми.
Понастоящем всички тези процеси трябва да се разглеждат като експериментални и като правило все още не надхвърлят пилотни проекти с контролирано приложение.