Липодистрофия - Swiss Medical Journal

обобщение

Патогенезата на нарушенията на разпределението на мазнините и метаболитните нарушения, налични при пациенти с HIV + при тройна терапия, не е напълно изяснена. Връзката между появата на тези симптоми и започването на антиретровирусно лечение е ясна. Всички тези симптоми са групирани под името липодистрофия и се срещат при почти половината от пациентите на антиретровирусно лечение. Рисковите фактори са възрастта и продължителността на излагане на антиретровирусни лекарства. Последиците за пациента са значителна промяна в неговия образ на тялото; в допълнение, съвместното съществуване на метаболитни нарушения е предупредило клиницистите за възможността за повишен риск от сърдечно-съдови заболявания при тази група пациенти. Важен е скринингът и лечението на сърдечно-съдови рискови фактори. Наличните лечения за морфологични промени обикновено са разочароващи. Има основания да се надяваме, че ново поколение антиретровирусни лекарства ще предизвика по-малко липодистрофия от тези, използвани в началото на ерата на тройната терапия.

Общ

Морфологични и метаболитни промени, свързани с лечението на HIV инфекция с антиретровирусни средства, са описани от 1998 г. 1 Всички тези промени се разпознават под термина липодистрофия. Липодистрофията се появява при 20 до 80% от пациентите на антиретровирусно лечение и този синдром все още няма строго определение, което може да се използва в клиничната практика. 2 Около една четвърт от пациентите, наблюдавани в клиниката за ХИВ в Женева, имат очевидна липодистрофия (фиг. 1). Възрастта (> 41 години) е рисков фактор за развитието на този синдром, както и продължителността на излагане на антиретровирусни лекарства или продължителността на HIV инфекцията.

journal

Липодистрофията обхваща следните елементи:

1. Натрупване на висцерална мастна тъкан в гърдите (фиг. 2) или локално (бизонова гърбица, фиг. 3).

2. Намаляване на подкожната мастна тъкан в лицето (фиг. 4) или крайниците (фиг. 5).

Присъствието на тези елементи може да бъде едновременно или напротив изолирано. Смята се, че повечето пациенти имат смесена промяна в разпределението на мазнините, с признаци на липоатрофия и липохипертрофия. Липодистрофията се развива с течение на времето: биологичните промени могат да се появят бързо след започване на лечението, докато промените в разпределението на мазнините обикновено са очевидни след поне една година лечение.

Определение

Честотата, тежестта, рисковите фактори или отговорите на леченията за липодистрофия са трудни за проучване, като се има предвид трудността при характеризирането и еднаквото дефиниране на този синдром.

Диагнозата липодистрофия е най-често клинична, базирана на морфологични промени, забелязани от пациента и потвърдени от лекар. Австралийски екип се опита да разработи по-обективно определение за липодистрофия. 2 Включително демографски (възраст, пол, продължителност на ХИВ инфекцията, стадий на заболяването), антропометрични (съотношение на тазобедрената става/височина), метаболитни (анионна разлика, HDL-холестерол) и телесен състав (измерен чрез DEXA и CT-Scan), авторите са дефинирали модел, чиято чувствителност и специфичност са съответно 79 и 80% за демонстрация на липодистрофия. Това определение се основава на сравнението на група с клинична липодистрофия (n = 417) с контролна група (n = 371).

В това проучване по-голямата част от тези пациенти са мъже (> 80%), бяла раса (> 70%), чийто начин на излагане на ХИВ е хомосексуален. Следователно валидирането на този модел е трудно извън тези специфични популации и изисква значителни ресурси (DEXA, CT-Scan, анализи на кръвен лактат, анионна пролука и др.), Които не се извършват рутинно за пациенти с ХИВ, проследявани в клиниките.

Етиологии

Трудността при намирането на дефиниция е свързана с трудността да се дефинира нозологична единица, чиято етиология не е ясна. Въпреки че липодистрофията е по-честа при пациенти, чиято тройна терапия включва антипротеази, бързо стана ясно, че този клас лекарства не е единственият, отговорен за наблюдаваните аномалии. Всъщност използването на диета без антипротеази може също да бъде свързано с появата на липодистрофия, но с по-ниска честота. 4

Комбинираната употреба на двата класа лекарства, антипротеази, както и нуклеозидни инхибитори на ретротранскриптазата (NRTI), е свързана с по-голямата честота на липодистрофия, в сравнение с пациентите на самостоятелна NRTI или на NRTI + NNRTI (ненуклеозидни инхибитори на ретротранскриптазата).

Хипотезите за съответните роли на различните класове лекарства са по-добре и по-добре разбрани при ин витро модели:

1. Антипротеазите са свързани с нарушена диференциация на адипоцитите, както и инсулинова резистентност. Адипоцитната диференциация се медиира от SRBP-1 (стерол-регулаторен елемент-свързващ протеин-1), който сам активира транскрипцията на PPARg (пероксизомен пролифератор-активиран рецепторен гама). In vitro антипротеазите също стимулират апоптозата на диференцирани адипоцити. Наскоро френският екип, воден от J. Capeau, демонстрира промени в мастната тъкан при пациенти с HIV +, лекувани с антипротеази. При тези пациенти адипоцитите са по-многобройни и по-малки и тези аномалии са свързани с увеличаване на транскрипционните фактори на SRPB-1. 5

2. Нуклеозидните инхибитори на ретро-транскриптазата (NRTIs) не променят процеса на диференциация на адипоцитите in vitro. От друга страна, има някои доказателства за хипотезата за митохондриална токсичност като отговорна за липоатрофията, индуцирана от NRTI 6; това също би обяснило хиперлактатемия, чернодробна стеатоза с хипертриглицеридемия, полиневропатия или увреждане на панкреаса, понякога свързани с липодистрофия. Биопсиите на мазнини демонстрират намаляване на митохондриалната ДНК при пациенти с липоатрофия. Това намаляване на митохондриалната ДНК ще се коригира след прекратяване на приема на d4T, NRTI, за който е известно, че влияе по-значително на митохондриалната функция. 7